[整理版]下肢与臀部疼痛的部位在腰腿痛诊断的意义

下肢与臀部疼痛的部位在腰腿痛诊断的意义

王 军

解放军总医院康复科

前 言

腰腿痛是一类病症的总称泛指可引起腰腿疼痛的多种伤病 由于痛是由不同损伤所引起故痛也各有其特点和规律。分析这些特点和规律有助于对腰腿痛作出正确的鉴别和诊断。对腰腿痛认识上存在的一些问题

广泛使用骨质增生解释临床症状实践中常见到 当我们用手法对腰椎病变部位整复松解后病人症状多可立时缓解或疼痛消除但影像学检查见增生依旧。 难道增生会一下子被消除这些现象恰好说明疼痛并非与增生有关。既然疼痛不是增生所引起再将主要精力放在医治增生消除骨刺上还有多少实际意义

对坐骨神经的概念不清对于坐骨神经痛患者只要有下肢疼痛或抬腿受限时就草率地诊断为坐骨神经痛我们在对很多坐骨神经痛的病例进行复检、分析和治疗时发现其误诊率竟达54.1%而被误诊的病例中与髂胫束有关者占93.9%。二者病源的位置、症状表现、疼痛的位置及范围等均有明显差别只要略作比较是不难鉴别的。

习惯用风湿“解释腰”腿疼某些医生既不管疼痛的位置也不分析疼痛的特点和规律便给患者带上风湿的帽子。要知道西医与中医所指的风湿其概念是不一样的。西医所指的风湿是由于细菌感染所引起的一种变态反应根本无法代表这些腰腿痛的疾患。

中医所指的风湿是指由风寒冷湿等气候因素的变化所诱发的疾病。如一些慢性损伤劳损等虽有此特点从中医的角度尚可称之为风湿但如前所述 中医对腰痛的分类也不称风湿腰腿痛也远不止这些病故不能以“风湿”掩盖之。

不管疼痛与病变所在是否相符便草率诊断某些医生认为下肢外侧疼痛者可诊为坐骨神经痛此论谈者不敢苟同。因下肢的外侧应包括大小腿的外侧而坐骨神经是经大腿后正中达小腿并支配小腿而不经大腿外侧大腿外侧的痛又如何能算到坐骨神经上去呢大腿外侧疼痛多见的是髂胫束损伤所致。正如前面所述对坐骨神经痛误诊率之高就不难理解了。因此在诊断时应注意解剖关系不要生搬硬套张冠李戴。

大腿不同方位疼痛的意义

根据解剖的规律对大腿不同方位的疼痛作出判断是有据可依的如大腿后侧疼痛的诊断

大腿后侧的肌群有靠外侧的股二头肌和靠内侧的半腱半膜肌它们由坐骨神经支配。因此大腿后侧疼痛时首先要检查股屈肌群是否正常屈肌群有无拉伤或其他损伤史 以明确有无股肌群损伤。股肌群的损伤位置多在肌与肌腹的交界处 内、外两侧股屈肌的分叉处及附着区等肌腹拉伤时有发生其痛点多在中段且常有明显肿胀或血肿触诊有硬块、压痛等肌肉主、被动收缩或抗阻收缩时疼痛加剧。

如痛为神经所引起则应先考虑坐骨神经或臀上皮神经的损伤。二者的损伤均可表现出腰、臀、大腿后侧疼痛抬腿可有不同程度受限但臀上皮神经损伤的痛较放散位置常似是而非 隐约不定仅达大腿后侧而不及小腿。坐骨神经损伤则沿坐骨神经行经可查得压痛其痛不仅表现在腰、臀、大腿后侧、且整个小腿特别是小腿外侧的麻痛较为常见抬腿及伸腰受限有牵拉痛腱反射减弱或消失严重者可见肌肉萎缩。

坐骨神经痛可分为根性和干性两类。根性坐骨神经痛多分为腰椎间盘突出或变性所致多见于L4/5或L5/S 1 。干性坐骨神经痛虽可发生于神经干的全程但多见于梨状肌臀大、 中、小肌臀筋膜慢性损害时故寻找坐骨神经痛的根源主要在下腰段和梨状肌处。臀上皮神经则

1/4页

应在上腰段挖根源。

大腿前侧疼痛的鉴别大腿前面下、中段疼痛时应注意股四头肌损伤在中段多为肌腹拉伤常可触及到硬块此为肌肉拉伤后的肌痉挛、血肿块等有压痛如压痛在下段、髌骨上方时要注意股四头肌的肌腹及肌腱交接处的拉伤甚至是断裂伤。于是股四头肌收缩或抗阻伸膝时疼痛加剧如有断裂者膝上方可出现空陷横断沟且股四头肌明显上缩成团块状。

若疼痛点出现在腿根部如在腹股沟韧带中点下方触及时需考虑髂腰肌损伤 因为它附着于股骨小结节故可于此处摸到压痛点抗阻抬腿时该点疼痛加剧若压痛点出现于髂前上棘时除考虑阔筋膜张肌附着点损伤外应注意此处也是缝匠肌的附着点此肌由髂前上棘经股前斜向内下止于胫骨内侧髁。

故检查此肌两端附着点及肌的行经有无压痛屈膝并外旋大腿或抗阻完成此动作时有无压痛。若有阳性反应需考虑缝匠肌损伤若髂前下棘压痛考虑为股直肌头附着区有损伤。上述两肌均为股神经支配若已排除肌肉本身病变若考虑骨神经导致时应检查上腰段L2-4排除腰部病变。

大腿内侧疼痛的意义大腿内侧肌群称内收肌其功用主要是使大腿内收故双腿如果较长时间叉开站立强力牵拉内收肌可引起大腿内侧疼痛抗阻内收时大腿内侧疼痛此为内收肌过度疲劳或损伤引起的疼痛作抗阻内收检查时如疼痛的位置在耻骨部且耻骨支有压痛甚至其表面有粗糙不平者应注意可能是由于内收肌慢性损伤所引起的耻骨骨炎。

由于耻骨肌受股神经、大收肌受坐骨神经双重支配故此二肌有疼痛时尚需注意股神经及坐骨神经有无病变之外所有内收肌者则受闭孔神经支配应注意检查腰椎中段L3-4排除腰部病变。

大腿外侧疼痛的思考大腿外侧无具体肌群主要是髂胫束在此起支持下肢挺立之功。如髂胫束损伤时其疼痛主要在臀部但可沿大腿外侧影响至小腿外侧且大腿外侧下、 中1/3交界处是其压痛的敏感点故大腿外侧的疼痛基本为髂胫束损伤所致。虽然下、 中1/3交界的压痛有时可能是股四头肌外侧头损伤引起只要有此概念从二者所影响的方向、范围、功能等作比较也不难鉴别。

股外侧皮神经炎时虽然也可以有大腿外侧疼痛但更主要是在大腿外侧上、 中部有感觉异常、麻木、皮感下降等。要提请注意的是大腿外侧无运动神经支配坐骨神经只沿大腿后侧下行并不经大腿外侧故大腿外侧疼痛时不应该不加思索地就认定是坐骨神经痛。遗憾的是在临床上常发生这一基本常识的误诊。只要熟悉一下解剖有识于此从位置上是很容易将其区分的。

大腿后外侧胀痛的朔源有时大腿酸胀痛的位置并非正好在侧方或正后方而是位于后外侧方 即为股二头肌的胀痛和压痛半腱半膜肌不受影响这不能用坐骨神经或用髂胫束损伤来解释。这现象多为股方肌损伤所致一般检查体位难以查到痛点应以健侧卧位健肢在下伸直 患肢屈髋屈膝腿内收膝抵床使髋部大转子与坐骨结节尽量拉开在坐骨结节与大转子之间及其稍上方处便是股方肌之所在可查得明显压痛。

在此体位下对股方肌及股二头肌进行手法治疗可收到立杆见影的效果。此患者多可查到第五腰椎有疾患或该侧骶棘肌损伤痉挛若同时对此进行处理则效果更快且稳定。其中的关系可能是股方肌受骶丛肌支所支配股二头肌受坐骨神经支配骶部的损伤可影响刺激这些神经并通过这些神经影响此二肌出现症状。

臀部不同区域疼痛的判断

臀部肌肉较多但在腰腿痛临床中并非全有同等重要性现择其意义较大者进行探索。为探讨方便我们可用十字座标从中间将臀部分成4个区域 即上内、上外、下内及下外4区。

臀部下半区疼痛的判断臀下部的疼痛若其位置在下外区较靠座标的交叉垂直座标稍外侧处首先要考虑坐骨神经痛的可能性先沿大腿后侧坐骨神经行径检查有无压痛注意

2/4页

其疼痛应是在大腿后侧不应该出现在大腿的内侧或外侧且下肢的其他症状也与之相符时初步可作坐骨神经损伤来诊断若要诊断成立还应进一步寻其根源判断是根性还是干性根源在腰椎还是在梨状肌。

若疼痛的位置稍靠外下方在大转子之内侧时需注意是否为股方肌损伤检查及鉴别方法可参考前面有关股方肌损伤部分。有时其痛点在股方肌上方则可能为深部小肌的损伤临床少见。

若疼痛的位置在髋关节特别是在大转子处时若是慢性疼痛需注意髋有无慢性损伤或炎症若关节活动时还有响声者要注意弹响髋若为急性损伤所引起的疼痛则应注意排除股骨胫骨折或髋关节脱位二者均是伤后起病大转子上移活动障碍前者局部尚可触得骨擦音铁钻试验阳性等 X线照片可鉴别、确诊。

疼痛的位置若在臀的下内侧区接近于臀皱折处应查其与坐骨结节的关系。若疼痛在坐骨结节要注意有否坐骨结节囊肿、股屈肌群附着区损伤甚至坐骨结节撕脱性骨折多见于少年、儿童等。

臀部上方疼痛的常见损伤疼痛在臀上部较近垂直座标时要注意有无臀上皮神经损伤。此神经损伤时其腰腿疼痛的特点是比较隐约放散的酸痛或钝痛坐下至快达椅面时常突然出现失控无力支撑跌坐椅上从椅上起立时无力直接站起需手扶按在腿远端或膝部俯身抬臀然后才能直起身来。

检查可于髂嵴中点下方的髂外窝处约髂嵴下2-5厘米处作横向推摸检查有无垂直向下的、约如火柴梗大小的索条状物有的可于皮下触及推拨之可左右摆动有的虽可触及但较深在脂肪层中推之不能摆动。二者虽深浅不同有同样以酸胀痛为主的压痛有此症状和体征者诊断应无疑。

若在臀上皮神经稍下方查得约手指粗细 由内上区斜向外下指向大转子方向的肌束较僵硬、压痛此为痉挛的臀中肌。损伤的臀中肌、阔筋膜张肌与髂胫束损伤同是引起大腿外侧痛的主因。阔筋膜张肌位于臀部最外侧可于髂前上棘下方触及损伤时也可触及僵硬的痉挛肌束较臀中肌略小。

常有人将臀中肌损伤与臀上皮神经损伤相混其实只要注意到二者各有损伤的可能性临床上只要略加比较鉴别并不困难。从位置来说臀上皮神经在髂嵴下方约2-5厘米处而臀中肌则在臀上皮神经的下方从纤维的方向臀上皮神经从髂嵴缘垂直向下而臀中肌则从内上斜向外下。

若论纤维的大小臀上皮神经只有火柴梗般大小臀中肌则有指头粗细数量上皮神经有2-3条不等臀中肌仅有一条而已症状影响范围也不一样臀上皮神经放射性隐约不定地影响到腰、臀部及大腿后侧不过膝而臀中肌的痉挛是髂胫束损伤的主因其痛除臀的外上部分之外主要是大腿的外侧甚至到小腿外侧也有牵拉性疼痛。按上述情况比较鉴别不难由于二者的治疗手法也不同故应将其辩明避免误诊误治影响疗效。

臀部上内方肌内侧缘疼痛有可能损伤的是臀中肌和梨状肌臀中肌由内上斜向下其内侧端在臀部上内区有的患者表现为肌腹痛者则其检查所得如前所述有的患者主要是附着区损伤者其疼痛的位置在臀的上内区中部故在此查到压痛点时要注意到臀中肌损伤的可能。若痛在臀中肌下方坐标交叉稍内侧处必须注意到梨状肌损伤的可能。

梨状肌起于2-4骶椎前面肌束穿坐骨大孔而出斜向外下达股骨大转子它的损伤是引起干性坐骨神经痛最常见的原因。 由于此肌被臀大肌所覆盖准确的体表定位有助于明确诊断和准确治疗。对其体表定位有不同方法有人主张由髂骨后上棘与大转子作一连线来表示梨状肌的位置实践认为此线仅为梨状肌的上缘有人主张先由髂后上棘与尾骨尖作一连线在此线髂后上棘2厘米处取点再由此点与大转子作一连线此线即为梨状肌中心线的体表投影线。

若将此线分为三等分则内1/3为梨状肌在盆腔内的起始段中1/3为穿出坐骨大孔之后的肌腹部分外1/3约为肌腱部分。因此 内、中1/3交接处是梨状肌的出口点 中1/3是检查梨状肌伤病变化进行手法治疗以及其他治疗的部位。要注意的是在此处的臀大肌常有痉挛肌

3/4页

束易与梨状肌相混淆虽说二者有异但靠深浅有时也难以分清最好是在其内、 中1/3交界处进行触摸触得肌束后顺肌束向内侧摸。

可触的一骨环此为坐骨大孔的内侧缘若为梨状肌其肌束将潜于此环之下而消失若肌束跨此环而过在环的内侧尚可触及的话则为臀大肌的痉挛肌束。另外若为梨状肌损伤时除自身有压痛外常累及坐骨神经可出现一系列的有关症状在髂后上棘的上外方若触及一些大小不一或成串或散在性的滑动小关节这是局部脂肪小叶疝入浅筋膜后发生肿胀形成结节状的脂肪球称之为骶髂部脂肪疝有局部胀痛牵扯痛和压痛严重者可影响至别处。

临床常可见到臀髋部的慢性软组织损害可以引起膝关节痛其主要是闭孔神经受到刺激或激惹通过隐神经支配膝关节对主诉膝关节疼痛的患者要注意检查同侧臀髋部是否有病 以防误诊。

疼痛若在臀部内侧缘则需注意臀大肌附着缘的损伤。这种损伤除局部压痛外常可触及小纤维索等改“变”。除臀大肌附着缘损伤外还需注意有无骶髂关节半脱位。可通过检查髂后上棘是否对称 4字试验骨盆挤压分离试验等加以鉴别必要时X线照片检查加以确诊。

4/4页
(0)

相关推荐

  • 腰腿痛都一定是椎间盘突出导致的吗?

    中国疼痛找桑迪    临床中我们经常会遇到一些腰腿痛患者.导致腰腿痛的疾病很多,很多临床中我们经常遇到的患者.一来就诊就说大夫我是腰椎间盘突出,我是坐骨神经痛,我是骨质增生.那这些到底是不是临床中导致 ...

  • 屁股疼痛,要想到哪些疾病?

    疼痛门诊中抱怨屁股痛的病人逐步增多,由于位置非常的特殊,有时候常会和下背痛.坐骨神经痛混淆不清.臀部酸痛病因复杂,要考虑关节本身的病变,也要考虑关节周边的病变,和远处病灶的牵扯痛. 什么是臀部疼痛? ...

  • 对比这几种神经痛,助你精准鉴别不误诊!

    疼痛是一种不愉快的知觉和感受的经历,常与已有的或潜在的组织损伤相伴随存在.在痛觉的形成.维持.演变和调节的整个过程中,都受到心理因素的广泛影响.因此,疼痛心理学的研究日益受到关注,阐明疼痛现象与心理因 ...

  • 腰腿痛的病因,全在这里了!(干货收藏)

    腰腿痛一直是比较常见的疼痛类型 也是困扰很多朋友的一种疼痛 因为腰腿疼痛的原因实在是多而繁杂 很难判断出现疼痛的原因 这也是耽误很多腰腿痛患者病情的原因 所以小编今天就做这么一个事 给大家整理出来不同 ...

  • 下肢、臀部疼痛的部位在腰腿痛中的诊断要点

    腰腿痛是一类病症的总称,泛指可引起腰腿疼痛的多种伤病,由于痛是由不同损伤所引起,故痛也各有其特点和规律.分析这些特点和规律,有助于对腰腿痛作出正确的鉴别和诊断. 一:对腰腿痛认识上存在的一些问题 (1 ...

  • 下肢、臀部疼痛的部位在腰腿痛中的诊断要点(详细说明)

    医病非难,难在疑似之辨: 不可人云亦云,随波逐流,误人匪浅. 让学习成为一种习惯! 庖丁解剖学和您一起学解剖临床! 腰腿痛是一类病症的总称,泛指可引起腰腿疼痛的多种伤病,由于痛是由不同损伤所引起,故痛 ...

  • 大腿与臀部疼痛的方位在腰腿痛诊断中的意义

    中国疼痛找桑迪 文章仅供参考,不作为临床依据,如有不当之处,请联系我们删除!

  • 中国疼痛找桑迪:腰腿痛知识讲座(科室)课件

    中国疼痛找桑迪 文章仅供参考,不作为临床依据,如有不当之处,请联系我们删除!

  • 打通臀部的经络是医治腰腿痛、妇科病、月经不调的根本!!!

    打通臀部的经络是治疗腰腿痛.妇科病的根本­ 1991年的一天,我在一本权威医学健康杂志上看到有一种治疗腰腿痛的保健操,就是平躺在床上,将两腿曲膝抬起,大腿尽量往腹部靠,然后上身不动,双腿尽量向右侧转, ...

  • 『名医经验』师瑞华主任医师臀部3线理筋法治疗腰腿痛的经验

    师瑞华主任医师是北京按摩医院知名专家,北京市知名中医专家.师老从医50年来,积累了丰富的临床经验.特别是师老独创的臀部3线理筋法治疗腰腿痛,操作简便.效果理想,是临床上治疗腰腿痛行之有效的好方法.由于 ...

  • 腰腿痛患者腰背肌功能锻炼法疼痛康复中国康复治疗师网

    (一)徒手锻炼法1.病重卧床不起,不能主动锻炼者于仰卧位腰下垫薄枕,腰下枕高从一包卫生纸的高度起,逐渐增加至5-8包的高度.在疼痛能忍受情况下,可尽量延长仰卧位腰下垫枕时间3-5小时.其他时间可屈髋屈 ...

  • 打通臀部的经络,是治疗腰腿痛、妇科病的根本­!

    打通臀部的经络是治疗腰腿痛.妇科病的根本­ 1991年的一天,我在一本权威医学健康杂志上看到有一种治疗腰腿痛的保健操,就是平躺在床上,将两腿曲膝抬起,大腿尽量往腹部靠,然后上身不动,双腿尽量向右侧转, ...

  • 中国疼痛找桑迪:辨析腰腿痛的诊断要点!

    腰腿痛是指下腰.腰骶.骶髂.臀部等处的疼痛,大多可伴有一侧或两侧下肢的放射痛或牵涉痛,所以临床上习惯称之为腰腿痛.腰腿痛不是一个独立的疾病,而是各种疾病可能出现的同一种症状,与脊柱相关疾病.椎旁软组织 ...