《陈潮祖医案精解》——崩漏（二）

蒲某，女，46岁，2009年5月6日初诊。

患者月经淋漓不净，已有20余天，现一身疼痛，乏力懒言，语音低微，口唇淡无血色，面色萎黄。

询知：月经行无规律已1年余，量少色淡，平素潮热心烦阵发，腰痛，失眠，舌淡胖，边有齿痕，脉细。陈老诊断为“漏证”，病机为肝郁脾虚，水湿阻滞，治宜疏肝健脾利水渗湿，取柴芍六君子汤，加乌贼骨、茜草、泽泻、炮姜炭和艾叶。

处方一：

柴胡 20g     白芍 15g     法半夏 15g

白术 20g     茯苓 20g     炮姜炭 10g

人参 15g     泽泻 15g     乌贼骨 30g

茜草 10g     艾叶 10g     炙甘草 6g

陈皮 20g

3付，水煎服，2日1剂，6剂

5月13日二诊：服2剂后月经停止，现阴道分泌物多，偶尔心前区紧痛，足肿痛，夜潮热微减。原 方 加制附片15g、茯苓 20g 继续服用。

5月20日三诊：服上方足肿痛、心前区痛皆愈，偶有夜潮热。予归脾丸以善后。

【侍诊心得】 气不摄血则经血不断；气血亏虚则面色无华，口唇色淡，四肢乏力，语音低微；患者一身疼痛，四肢乏力，腰痛，脚痛，舌体胖大，是水湿内停之征。经血不断虽属气不摄血所致，陈老则认为此证乃脾虚不运，水湿内停，阻碍经血正常生化运行，经血色淡实为血中津停。治宜化气行水，淡渗利湿。患者潮热与湿滞少阳三焦，阳气内郁不能外达有关，乃水湿内停，气机郁滞，郁而发热所致，并非阴虚证，宜行气利水，而不宜滋阴清热。舌淡，唇淡，毫无热象，当以温药温化为主。

本例病变部位在肝脾，病变机制是脾虚肝郁，疏泄失常，脾不运湿，水湿内停。治宜疏肝健脾，肝气条达则疏泄正常，脾胃健运则水谷生化之机旺盛，气能摄血，则漏下可止。柴芍六君子乃四君子汤加陈皮、半夏、白芍、柴胡，治疗脾虚气弱，肝脾不和诸症，有益气健脾，调肝和胃之功。四君子汤是补气健脾的基础方，伍柴胡疏肝调气，白芍养血柔肝，半夏、陈皮燥湿醒脾。加泽泻是为加强除湿作用，通过利尿而导湿下行。乌贼骨味咸微温，功擅收敛止血，用此针对经血淋漓不止；茜草味苦性寒，既可止血又能化痰，用于此案有血止而不留瘀之意；艾叶和炮姜炭都有温经止血的作用。

诸药合用，止血之力尤佳。二诊时患者阴道分泌物增多为正常现象，是水液下行的征兆，足痛肿是湿重的表现，于前方的基础上增人附子、茯苓合白芍、白术即为真武汤的主要结构，该方是镇水之名方，用以温阳利水，使湿除则病安。

【按语】

(1) 妇女子宫下血机制甚为复杂，肝经血热，迫血妄行，有之；阴虚阳宄，迫血外溢，有之；肝气郁结，疏泄失常，有之；血脉疲阻，血不循经，淋漓不断，有之；脾运不健，卫气生化源泉不足，统摄无权，气陷不升，有之。诸般机制，证象不同，治法各异。此案则属于气不摄血，兼夹水湿阻滞使然。肝经血热，迫血妄行，量多势急，急如山崩，法当清热止血，清经止崩汤即是为此设之。

阴虚阳亢，迫血外溢，舌红少苔，脉象弦细，法当滋阴止血，清热止崩汤、固经丸即是为此设也。肝郁脾虚，疏泄失常，法当补气健脾，疏肝解郁，柴芍六君子汤加味，即是为此而设也。血滞成瘀，血不循经，淋漓不断，法当活血行瘀，通因通用，桂枝茯苓丸类，即是为此设也。脾运不健，气不摄血，心择气短，少气懒言，法当益气升阳，举元煎与补中益气汤去当归加止血药，即是为此设也。

(2) 此医案，既有气不摄血机制存在，又有水湿内停，故遣柴芍六君子汤补气健脾，除湿解郁。二诊因见湿浊下注成带，偶尔心前区疼痛，足肿痛，加入附子、茯苳则真武已在其中。方中附子擅长温煦心肾阳气，一可强其心气，二可温经止痛，三可化气行水，一箭三雕。从益气摄血转变成温阳行水为主，盖血止而水停证象仍存故也。

——本文摘自《陈潮祖医案精解》

——编辑整理：李汶峰