心绞痛的中医辨治
心绞痛的辨治
心绞痛的主要临床表现为气滞、痰浊、寒凝、血瘀的实证及由实致虚的气阳虚或阴血虚。
1.气滞：多因精神刺激、情志失调、肝气郁结或脾胃气滞而导致心绞痛发作。病程一般较短，所谓“初病在气”。
主证：多见性情急躁或精神抑郁。肝气郁滞者，症见胸胁胀痛或闷痛，每因精神刺激诱发或加重，脉沉弦，舌苔一般无异常。脾胃气滞者，症见胸闷胸痛，脘腹胀满或疼痛，食少纳呆，大便失调等。
转化：肝郁化火，除气滞症状外，可有胸中烦热或烧灼感，伴有头痛、头晕、面红目赤、口苦，小便黄，舌边红赤，脉弦数；火邪伤阴，则见舌红少苔而干，脉象弦细而数；气滞血瘀，兼见唇舌青紫，或舌有瘀斑，脉沉涩等。
兼证：肝气犯胃，症见胸胁胀胀满，脘痞腹胀，嗳气吞酸，恶心呕吐等；肝脾不和，症见胸胁痛，腹胀、肠鸣、腹泻，食少纳呆，苔白腻等。
治法：调畅气机，行血止痛。
药物选用：香附、郁金、木香、沉香，厚朴、白豆蔻均为理气止痛的常用药物。理肝气宜用香附，兼热者用郁金；调中气宜用木香、沉香；兼湿浊者用厚朴、白豆蔻。
方剂应用：常用方剂有苏合香丸、木香调气散、沉香降气散、越鞠丸、枳壳煮散。
心绞痛发作频繁，疼痛较剧，或有恶心呕吐，手足逆冷，眩晕、昏厥等症者，多为气滞血瘀、寒热互结、湿浊内闭所致，宜用苏合香丸。但该方多辛香、温散，易耗气伤阴，故不可久服，尤其对气阴虚者，更要慎用。如病虽有气、血、痰、火、湿、食的郁结，但症状较轻者，则宜用越鞠丸。
肝郁症状明显者，宜用枳壳煮散，兼有血瘀者，加延胡索、郁金；气郁化火者，加栀子、丹皮、黄芩；伤阴者，加生地、百合、麦冬；肝气犯胃，可加代赭石、陈皮、半夏，或用旋复代赭汤；肝脾不和，则加白术、茯苓、陈皮，或用逍遥散。脾胃升降失调，清浊相干，乱于胸中者，宜用木香顺气散。
但应注意：
①肥人气滞必有痰，气结则生痰，痰盛则气愈结，故理气必先豁痰。如证见痰气互结，加半夏、茯苓、陈皮、栝蒌。
②思则气结，结于心而伤于脾。若初病而气结为滞者，宜顺宜开；久病而损及中气者，宜修宜补。前人有许多治疗“胸内作痛”的验案，如用归脾汤、补中益气汤或香砂六君子汤等方药治疗胸痛，是很有见地的。肝气郁结、脾胃失调而致的心胸疼痛，可用沉香降气散。另外，使用理气之剂治疗心绞痛，初用时往往显效，继用则逐渐失效，但“少佐芎、归血药，血气流通而愈。”
２．痰浊：多因忧思过度、饮食不节、脾胃失调、痰浊中阻、胸阳不宣而发病。
主证：多见于肥胖患者，胸闷胸痛时缓时急，常于阴雨天诱发或加剧，伴有头目不清，肢体倦怠，口淡无味，舌苔白腻，脉象沉细或濡缓。
转化：脾阳虚则寒化，症见胸腹冷痛，喜热畏寒，面色白光白，大便稀，舌质淡苔薄白或白厚，松浮剥脱；胃阳盛则热化，症见胸脘灼热，泛恶欲吐，舌质红苔黄腻，脉滑数。
兼证：心脾同病，则见心悸，脘痞腹胀，食少便稀，苔白腻，舌质青紫或瘀斑；脾肾阳虚，则见五更泄泻，动则气喘，浮肿。
治法：化痰泄浊，活络止痛。
药物选用：栝蒌、薤白、半夏、茯苓、菖蒲、白芥子皆为常用的化痰泄浊药物。栝蒌善于泄热通便，薤白长于温散通阳，半夏降逆止呕，茯苓健脾利湿，菖蒲兼化浊开窍，白芥子可利气通络。
方剂应用：主要方剂有栝蒌薤白半夏汤和温胆汤。
症见胸闷胸痛或胸痛彻背，喘息咳唾，舌苔白腻，脉沉弦者，宜用栝蒌薤白半夏汤；胸闷胸痛、心悸、眩晕、虚烦失眠者，宜用温胆汤。气虚加党参、白术，或用六君子汤；阳虚寒化，加干姜、桂枝，或用苓桂术甘汤；阳盛热化，加黄连、黄芩。心脾同病、兼见血瘀者，加郁金、元胡、丹参；脾肾同病，加补骨脂、五味子、泽泻。肝脾同病，头痛眩晕者，加天麻、钩藤、菊花。
３．寒凝：多因饮食生冷、寒邪内侵所致。
主证：胸痛多为暴发，且疼痛较剧，发作时每见全身或局部喜热畏寒，手足逆冷，脉象沉紧或沉弦，舌青苔薄白或滑润。
转化：阳气虚则形寒肢冷，胸中冷痛，面色苍白，倦怠乏力，舌质淡，苔薄白，脉沉迟无力。
治法：温经散寒，活络止痛。
药物选用：良姜、荜拨、川椒、吴茱萸、干姜、附子、桂枝、细辛均为辛热散寒止痛之品。良姜、吴茱萸还可用于降逆止呕；川椒、荜拨能行气；干姜、附子可补阳；桂枝、细辛有通络之功。
方剂应用：代表方为二姜丸、乌头赤石脂丸和附姜归桂汤。
一般多用二姜丸。阳气受困或素体阳虚，寒证较为明显者，宜用乌头赤石脂丸；寒凝血滞者，可用附姜归桂汤。
４．血瘀：多为气滞、痰浊、寒凝等证发展变化的结果，病程一般较长，所谓“久病入血”。
主证：胸闷憋气，有紧压感，或疼痛如锥刺刀割，疼痛部位固定，且疼痛持续时间较长，多在午后、夜间发作或加剧，唇舌紫暗或有瘀斑，脉象沉涩或结代。
心脉血瘀，多因体内脏腑阴阳气血失调所致，与气滞、痰浊、寒凝密切相关，故其临床表现往往是寒热相兼，虚实夹杂，辨证时应对错综复杂的表象进行综合分析，抓住实质，分清主次，方能辨证确切。
治法：活血化瘀，通脉止痛。
药物选用：瘀血较轻者，可用丹参、川芎、赤芍、鸡血藤等一般活血药；瘀血明显者，宜用桃仁、红花、莪术、大黄等作用较强的化瘀药；疼痛较重者，则用元胡、乳香、没药等活血止痛药。
方剂应用：常用方为通窍活血汤、手拈散、拈痛丸、胜金散、玄灵散；黄芪桃红汤和补阳还五汤。
一般血瘀可用通窍活血汤；血瘀气滞宜用手拈散或拈痛丸；血瘀兼寒者，选用胜金散、玄灵散；气虚不能行血者，首选黄芪桃红汤或补阳还五汤。