《许俊祥经方医案》3：“当归四逆汤治痛四案”
《经方》杂志
第20170102期
当归四逆汤治疗痛证四案
作者/许俊祥 主治中医师 福建省顺昌县医院
池某，男，年逾古稀，体瘦面黄，下眼睑色淡。
主诉右侧大腿疼痛数日，四肢触之凉，舌暗淡苔白腻。断血虚寒凝，予当归四逆汤加味，2帖。
当归24克，细辛6克，木通8克，白芍20克，生甘草10克，制附片5克，肉桂5克，怀牛膝12克，苍术10克，红枣4个。
复诊，臀部牵拉感疼痛大减，继以上方配合腰腿部针灸善后。
按：此老素来精血虚，故归芍二药用量稍重，苔白腻而疼痛故加白术附片温经除湿止痛，加牛膝引血下行，本例病体同调，故得佳效。
郑某， 女，花甲之年。
肩关节剧烈疼痛1天来诊，虽是初秋，但因肩痛处怕冷明显而已着厚衣，疼痛甚而汗出，肩关节疼痛各方向活动明显受限，症起于昨日晨起着单衣洗衣物吹风受凉而后出现上证。舌淡红苔薄白，脉弦细。予小剂量当归四逆汤原方，2贴。
当归6克，细辛5克，通草3克，桂枝6克，大枣2个，白芍6克，甘草3克。
1贴即疼痛大减，复诊时已去厚衣，肩关节活动明显改善，仍以上方2贴而痊愈。
按：此例病初发，而病在上肢，用药轻灵而贵在气血流通，所谓轻可去其实也，受凉而局部气血凝滞，针对病症而选用当归四逆汤温经活血、散寒止痛，乃得应手之效。
吴某，女，60岁。
腰椎间盘突出病史，以两侧大腿外侧麻木伴疼痛日久为主诉，腰腿部怕风冷，腰时痛，便秘，食热性食物则容易上火咽痛.体中等，面黄白，动则易头汗出。处当归四逆汤加吴茱萸生姜汤加减，3贴。
当归20克，白芍30克，甘草5克，大黄5克（后下），桂枝15克，干姜5克，细辛7克，杜仲20克，通草5克，大枣3个，吴茱萸9克（开水泡半小时）。
药后诸证大减，大赞中医效佳，特别提到原先一吃油炸等物就上火，现在此情况消失了，且药后大便通畅，继给与上药，腰腿痛局部针刺善后。
按：此案上热下寒，痛处亦在柴胡带，还有但头汗出，但未用柴胡桂枝干姜汤。柴胡桂枝干姜汤治少阳并见太阴虚寒，多见便溏，此患者便秘，其容易上火正因为便秘所致，通便即可降火，其人有疼痛麻木，痛处怕风冷，便秘，故用当归四逆汤重用归芍，润肠通便与通痹止痛一举两得，久病加用吴茱萸干姜，腰痛加杜仲，略佐大黄清热通下，药后果得痛减便通之应，此例可证当归四逆汤之温润走通，当为治便秘另开一法门。
陈某，正当天命之年。
小腹冰冷疼痛数年来诊，伴肢冷，畏寒，喜温热饮食，面容清，脉细无力，给当归四逆汤加吴茱萸生姜加减（颗粒剂）。
当归30克，白芍20克，通草5克，吴茱萸7克，干姜10克，甘草10克，大枣15克，桂枝15克，细辛7克，砂仁10克。
间断服用20余剂，小腹冷通明显改善，且惊喜告之，双下肢内侧多处铜钱大小的神经性皮炎（已经有10多年）亦有改善，其中三四处已退去“死皮”，露出鲜活粉红嫩肤，笔者查看其神经性皮炎多在脾胃两经分布，尤以足太阴脾经为甚，可见本方温中之力不容小觑，之前一直把本方定位为温经散寒方，这种陈旧观念经本案已有所改变，尤其原方重用大枣，可见此方本义重在温补脾胃，而之所以多年难愈之皮肤病好转，可能与本方能扩张末梢血管，改善皮肤微循环有关，从中医角度来说，此皮肤病即为血虚生风而成，补血润燥温运脾胃而风自去。
总结
黄煌老师编著的《经方使用手册》第二版第27页载有当归四逆汤为古代治疗手足厥冷的专方，有温经止痛的功效，具有扩张末梢血管，抑制血小板聚集及动-静脉旁路的血栓形成，改善血液循环，镇痛抗炎等作用，使用于以腹痛，头痛，关节痛而手足冷，脉细为特征的疾病。方证提要条下，明言四肢冰冷，发紫，疼痛剧烈，脉细者。
观以上数案，基本具备使用此方的方证要点，使用本方的体质当为桂枝体质而血虚寒凝者，按中医中药学方中药物可归为4组，1、补血活血药-当归、白芍能疗腹痛，2、补气药——甘草、大枣补中益气，3、解表药-桂枝、细辛辛温散寒，4、利水渗湿药-木通或通草。还可再简化为补益药（甘草、红枣、当归、白芍）和走通类药（当归、白芍、木通或者通草、桂枝、细辛）全方通中寓补，补中有通，可谓通补兼施之佳剂，可根据患者实际情况，灵活调整方中通补药物比例，体瘦腹痛则重用归芍;淤血重，舌下静脉曲张明显者，亦当酌加归芍活血;皮肤问题可酌加甘草;气血双虚而麻木，可加黄芪;血虚体质而感受风寒，可加桂枝细辛用量;久寒而恶心呕吐头痛腹痛者，加吴茱萸、生姜。此方需与四逆散、四逆汤鉴别，四逆散气郁而实，脉弦而有力；四逆汤亡阳而虚，脉沉微无力；当归四逆汤为虚实夹杂，血虚寒凝，脉细弦而重按无力。