心电图如何判断房室传导阻滞部位?收藏这篇轻松get!

可能有些人看到这个题目会有疑惑,只要看出房室传导阻滞的心电图就可以了,为什么还要明白具体阻滞的部位?作为一名心血管内科专科医生,不仅仅要看懂心电图,还需要明白心电图背后的“故事”,才能做到心中有数。

临床上有的二度房室传导阻滞会很快进展到三度,有的则不然,而根据体表心电图的特征,可以初步判断房室传导阻滞的部位,进而对患者进行预后评估和指导临床治疗,一起学习!

房室传导途径的组成

首先明确一个概念,房室传导途径由哪几部分组成?
激动由窦房结发起,依次途径心房、房室结、希氏束、束支,最后经浦肯野纤维传至心室肌,具体部位如上图所示。
判断房室传导阻滞部位方法

1.可以根据QRS波群形态时限

1)QRS波群时限正常时,提示心室激动顺序正常,阻滞多位于房室结,但也可能是希氏束。

一度房室传导阻滞(AVB)伴窄QRS波的阻滞部位

PR间期延长伴窄QRS波最可能是房室结阻滞,这种病人临床最常见,可以观察,但是需要注意的一点是,左/右束支传导延迟程度相同也可引起PR间期延长和窄QRS波群,表现为一度AVB伴窄QRS波;其鉴别要依靠希氏束电图。

2)QRS波群宽大畸形或为束支阻滞图形,提示心室激动顺序异常,可能为房室结或希氏束以下阻滞,无肯定诊断价值,因为传导系统不同水平阻滞可合并存在,但急性前壁心肌梗死及二度II型房室传导阻滞时出现宽QRS波群高度,提示双侧束支传导阻滞。

一度AVB伴宽QRS波的阻滞部位

P-R间期延长伴一侧束支传导阻滞图形可由以下两种情况引起:

①双侧束支同时发生一度传导阻滞,但一侧束支传导速度慢于对侧束支0.04~0.06s以上;

②一侧束支发生一度传导阻滞,但对侧束支发生三度传导阻滞。

该图示PR间期延长伴有束支阻滞,意味着一侧束支完全阻滞,对侧束支传导发生了延迟,即阻滞部位较低(位于束支水平),易于进展为完全性房室传导阻滞。

一度AVB伴一侧束支阻滞图解

2.根据PR间期与RP间期的关系

1)房室结相对不应期较长,PR间期随RP间期呈反向变化关系。浦肯野纤维的相对不应期极短,激动及传导几乎呈“全或无”(以一定的时间传导或者完全阻滞),PR间期不随RP间期变化。

2)PR间期显著延长,提示房室结传导障碍的可能性大。

3)当一度、二度房室传导阻滞PR间期随RP间期变化时,反映阻滞位于房室结,如PR间期与RP间期无关,则反映阻滞位于希氏束以下。

4)二度I型房室传导阻滞在QRS波群脱漏之前,PR间期逐渐延长时,反映阻滞部位在房室结。

因房室结区不应期较长,且具有递减传导的特性,故传导阻滞出现在房室结时,PR间期可逐渐延长;而束支不应期很短,呈“全或无”传导,要么下传,要么不下传,故PR间期固定,所以二度二型房室传导阻滞的部位在希浦氏系统。

二度I型房室传导阻滞心电图

5)二度II型房室传导阻滞在QRS波群脱漏之前,PR间期恒定不变,反映阻滞部位多在房室结以下(希氏束)。

二度II型房室传导阻滞心电图

当传导阻滞部位在房室结,起搏器的植入可以暂缓,而传导阻滞部位位于房室结以下的部位,如希浦系统时,进展为三度房室传导阻滞的风险较大,为起搏器植入适应症。
小结:
1、房室结水平阻滞

1)一度房室传导阻滞的阻滞部位90%位于房室结,尤其伴窄QRS波群、PR间期显著延长及PR间期与RP间期呈反变关系者。

2)二度I型房室传导阻滞伴窄QRS波群。

3)急性风湿热或急性下壁心肌梗死引起的房室传导阻滞、先天性房室传导阻滞、药物(洋地黄、抗心律失常药物等)导致的或迷走神经介导的房室传导阻滞。

4)心房颤动或心房扑动合并的房室传导阻滞,房室结水平阻滞者占75%,希氏束阻滞者占10%,双束支水平阻滞者占15%。

5)逸搏心率较快(如>50次/min)的房室传导阻滞。

2、房室结以下传导阻滞

1)二度II型或高度房室传导阻滞,心室夺获波形呈一侧束支或不同束支、分支组合阻滞型(甚至不同阻滞图形交替出现),且伴心室漏搏。

2)急性前壁心肌梗死并宽QRS波群的房室传导阻滞。

3)一侧束支传导阻滞图形伴PR间期延长:多为双侧束支传导阻滞。

END

参考文献:

[1]焉晓蕾,梁延春,王娜,于海波,徐白鸽,高阳,刘荣,许国卿,王祖禄,韩雅玲.三度房室传导阻滞患者阻滞部位分析[J].中国循环杂志,2017,32(z1):63.

[2]张娟,李慧,鹿晓.根据心电图判断Ⅰ度房室传导阻滞部位[J].实用医技杂志,2005,12(4):543-544.

[3]纪小萍.房室传导阻滞心电图诊断需注意的一些问题[J].东方药膳,2019,(20):277.

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