人性化认知行为治疗在社区戒毒服务中的试行 | 案例分析
出品 | 社工客（ID：shegongke）
作者 | 胡婉童
单位 | 佛山市南海区启创社会工作服务中心
案主：Y先生，在册戒毒人士，50岁，已婚，育有一子，正处于社区康复管控期。
（一）案主的吸毒历史
1. 案主自述，25岁为了应酬首次以“打老高”的方式吸食海洛因。之后每隔2-3天吸食一次,这种吸食模式一直持续至28岁。在29岁至34岁期间，案主自称停止吸毒。
2. 在35岁那年，案主因养鱼生意受阻碍，为麻醉自己，以“追龙”的方式重新吸食海洛因，之后因被引诱，更因难逃心瘾，不断复吸，几进几出强戒所。
3. 直至48岁那年，案主被解除强制隔离戒毒，到目前为止正在接受社区康复管控。案主告知因顾念母亲身体每况愈下，妻子多年来的不离不弃，以及姐姐对他生意上的支持，同时，也明白毒品对身体的危害，因此，不想再过那种与毒品为伍的生活。
（二）案主的个人历史
1. 案主初二辍学，得到家里经济支持，与亲戚从事水产收购转销生意，但最后亏损。25岁那年案主在镇外某地打工，工作时间短，空余时间较多，会跟同乡打麻将和吃饭。
2. 在35岁那年，案主投资养鱼生意，但只有他一人照管鱼塘，过于疲劳疏忽，导致未能及时发现增氧机短路，而电死了所养殖的全部鱼，造成重大经济损失加上家人责骂不断，心情十分烦闷。
而至今仍在养鱼，平时大部分时间放在照管鱼塘上，断绝与吸毒朋友的交往。
（三）案主的家庭历史
1. 案主自述，15岁那年父亲去世，由母亲抚养案主及案主两个姐姐。29岁案主结婚，31岁案主儿子出生。
2. 在案主35岁那年，当时案主的妻子在制衣厂工作，又要照顾年幼的儿子，无法帮案主照管鱼塘，发生增氧机短路致使鱼塘里的鱼被电死，造成严重经济损失。
3. 从案主36岁开始至今，他姐姐负责照管他家中用于投资养鱼生意的重大资金。目前，儿子处于高中升大学之际，而案主及其妻子和姐姐共同承担照顾案主患有重疾的母亲。
（一）关于案主的毒品相关问题
1. 从案主的自我陈述，可以发现案主已体察到吸毒的危害，也有初始的改变动机，但欠缺对改变付出代价的考虑及改变计划。
2. 案主认为在他受到生活挫折时，毒品可以让他舒缓压力，此为案主对毒品的正面信念，而他对毒品的负面信念是海洛因对身体和工作造成负面影响。
3. 在案主的吸毒之路上，工作上的挫折和吸毒人士的引诱，是导致案主复吸的高危因素。
4. 而对母亲的顾念、对妻子的愧疚、对姐姐经济援助的依赖，是预防案主复吸的保护性因素。
5. 从面谈的情况来看，难以判断案主是否具备抗心瘾的能力和应对危机因素的自我效能感。
（二）关于案主的其他需求
1. 就业方面：案主目前从事高产值鱼类养殖生意，风险较高，会影响到家中经济的稳定，根据案主自述的复吸经历来看，最为严重的一次复吸是因为生意失败，以毒品麻醉自己，因此，事业的稳定与否，为案主是否复吸的诱因之一。
2. 朋辈方面：关于案主目前有无建立新的朋辈关系圈，无从判断，有待与案主一起发掘。
3. 休闲娱乐方面：对于案主是否把大部分时间和精力都放在照管鱼塘上，缺乏休闲娱乐，这些都有待与案主深入接触，进一步探讨。
（一）人性化认知行为综合治疗
人性化认知行为综合治疗是以 Marlatt（1998）和 Graham（2003）倡议的预防复吸模式作为基础，为案主提供两个层面的介入服务，一是预防复吸训练，另一个是培育平衡的生活方式。
人性化认知行为综合治疗主张从延续性的角度看待案主吸毒的情况，并且与案主协商个别化的治疗目标与治疗方案。主要分为评估和治疗两个阶段，评估有三大主要目的：
一是评估服务对象滥药的种类和使用模式，判断有否因滥药问题而对精神健康及个人生活造成影响；
二是作为设计最合适治疗方向及治疗目标之指引；
三是去引导服务对象讨论滥药问题及提升他们因滥药而产生问题之觉悟。而治疗阶段又细分为约定与提升改变动机、协商一些行为改变、早期预防复吸和预防复吸训练四个治疗阶段。
（二）人本主义治疗
人本主义治疗模式主要的观念是一种治疗关系，这关系包括了真挚、尊重和同感。
罗杰斯认为：当这种关系存在时，一种治疗的过程就会出现，而行为与人格上建设性的改变亦随之会发生。人本主义治疗模式在社区戒毒康复工作中的应用有关系导向，发掘优势和潜质。
（一）服务目标
1、协助案主进一步强化戒毒的改变动机。
2、协助案主调整对毒品的正负信念。
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3. 协助案主学会处理容易引发复吸的高危因素的技巧。
4. 协助案主提升抗心瘾的能力，增强应对危机因素的自我效能感。
5. 协助案主提高应对事业困境的能力，尤其是抵御鱼类养殖常遇风险的能力。
6. 协助案主建立正向健康的朋辈关系。
7. 协助案主建立平衡健康的生活模式。
（二）服务策略
以人性化认知行为综合治疗和人本主义治疗为指导，从案主的改变动机、对毒品的正负信念、即时危机因素、对危机因素的自我效能感、事业、朋辈关系、生活模式等方面进行介入。
1、通过面谈协助案主从自我方面出发，寻找人生目标，进一步强化案主的改变动机。
2.与案主反复探索对毒品的正负信念，强化案主对毒品的负面信念，淡化案主对毒品的正向信念。
3. 通过与案主一起开展预防复吸训练，尤其是更为有效地抗拒吸毒朋友的引诱，学会处理引发复吸的即时危机因素。
4. 通过采取目标阶梯的方法，协助案主累积戒毒后人生的正向改变经验以及抗拒复吸风险的成功经验，以此提升案主抗心瘾的能力和应对危机因素的自我效能感。
5. 尝试为案主链接农业部门关于鱼类养殖的资讯和政策资源，协助案主抵御鱼类养殖常遇的风险。同时，与案主探讨遇到风险的处理办法。
6. 通过面谈进一步了解案主是否有与非吸毒人士进行交往，若案主已与非吸食毒品的朋友进行交往，则可协助案主加强与这些非吸毒人士的联系频率或增加联系方式。
7. 通过鼓励案主参与社工活动，协助案主建立健康的休闲娱乐模式。
（一）协助案主寻找人生目标，进一步强化改变动机
1. 服务内容
社工在与案主建立互信专业工作关系后，逐步展开深入的面谈。社工带领案主一起探索现阶段他最想实现的人生目标，案主告知社工“现在最想能够重考车牌，自己开车跟家人一起出游，以前陪家人的时间太少了。”
于是，社工协助阿生运用“目标阶梯”的工具，厘清目前他所处的状态，要达成这个目标需要经历哪些阶段，在这经历这些阶段过程中会遇到哪些障碍，可以有哪些解决办法。
案主回应社工，这样的梳理能够帮他知道接下来该怎么走才能达到这一目标。
2. 技术分析
在这个过程中，社工运用工具协助案主把目标以及问题具体化，可以让案主更容易觉察和表述实际困境，更容易诉说出要实现的目标与现阶段状态的距离，与毒品问题的关系，从而促使案主体会到吸毒是实现其人生目标的障碍，进一步强化案主的改变动机。
（二）定期尿检，督促案主履行社区康复管控要求，持续保持操守
1. 服务内容
社工通过协调沟通公安部门，为案主办理社区康复管控，同时定期通知案主接受公安的尿检，履行社区康复的管控要求。
2. 技术分析
在尿检工作中，社工担任了监督者和见证者的角色，密切关注案主社区康复尿检完成情况，并及时给予案主鼓励，每完成一次尿检都是他为改变而付出的努力。
（三）协助案主觉察毒品对于他的功能和意义，寻找毒品以外的其他选择，强化他对毒品的负面信念
1. 服务内容
很多人对吸毒原因的理解，从一开始就不自觉地出现自己的价值观介入，继而以非理性的道德判断来阻断进一步了解的意愿。
而毒品对于案主的功能和意义更多地在于忘忧解压，另外，案主还告诉社工：“吸食海洛因后能舒缓压力，并且在吸食后的3-4个小时内，能让身体行动变得缓慢，从而恢复体力。”
社工通过让案主阅读一些关于毒品知识和吸毒案例的资料、运用仿真毒品模型、禁毒知识微信答题抢红包活动等方法，引导案主重新回想毒品的好处与害处。
并与过往为吸毒付出的代价连接起来，反思毒品究竟“食唔食得过”，并寻找可以纾解压力和焦躁情绪的途径，案主说：“现在其实养鱼的生意很忙碌，但一旦空闲或碰上烦恼，我会选择去钓鱼、看电影和唱卡拉OK等，让自己心情静下来，有其他的寄托，这样就不会胡思乱想了。”
2. 技术分析
理解毒品对于案主的正面信念在戒毒服务中，是非常重要的。不能一味只强化毒品对案主的负面影响，而忽略毒品对案主的正面意义。
因为毒品对案主的负面影响会随着案主戒断的日子增加而减少，很容易让案主忘记吸毒的害处，从而出现复吸危机。
社工在此过程中担起了使能者的角色，协助案主觉察在解决问题时，还有除了毒品以外的方法，并且从缓害的服务视角出发，促使案主醒悟在遇到同类危机问题时，能够首先选择、更多地选择这些无害的方法来应对。
（四）协助案主进行预防复吸训练，尤其是学会有效地抗拒吸毒人士引诱的技巧，提高他抗心瘾的能力
1. 服务内容
从案主过往复吸的原因，不难看出，难以抗拒吸毒人士的引诱是导致案主在毒海里沉沦往复，兜兜转转，找不到“出口”的重要原因。
于是，社工运用《图解滥药行为》和《预防复吸计划》两工具表，引导案主通过回想/想象引发复吸的高危处境，或通过角色扮演，模拟被毒贩引诱的情境，协助案主识别心瘾出现时的心理状态、情绪反应和身体表现。
以及随之启动复吸的行动。然后，社工与案主一起针对整个滥药行为过程的各个环节，探讨案主认同的有效的干预方法，进行逐一破解，阻断走上全面复吸之路。
2. 技术分析
社工通过运用工具表、情景模拟、想象训练等多种方式，协助案主把自身复吸模式和阻断复吸的方法进行可视化、具象化，提升案主对自身吸毒模式的觉悟。
同时促使案主去思考、去探索能帮助或曾经成功帮助自己压制心瘾避免复吸的方法。在此过程中，社工扮演了使能者和治疗者角色，并使用了倾听、同理、角色扮演等技巧。
（五）协助他觉察戒断前后的人生变化，累积戒断后的正向变化，提升他对危机因素的自我效能感
1. 服务内容
在社工引导案主去回顾过往吸毒时期的人生状态时，案主非常感慨地说：“以前碰白粉（海洛因）的时候，感觉无自信，无希望，一天到晚都只想找钱买毒品，过得非常不开心。”“以前一讲到钱，家里人就会以为我要去买毒品，话都没说完，就被抢白了。”“以前，外面人看我，好像见了鬼似的。”
随后，社工又让案主对自己的现状进行评价。案主表示心境好了很多，经济上宽裕了，家人有事需要用钱，自己也能尽一分力去分担，也觉得重新担起了家中男性角色责任，而家人也给予他更多的信任和尊重。
对于这种家人给予的尊重，案主表示喜欢和高兴，“屋企人现在都听我的话，好多大事，尤其是生意上的重要事情，都是听我主意。”
同时，案主更表示：“现在外面的人看我的目光让我舒服了很多，对我的指指点点也少了很多。最重要的是，我感觉我自己现在站出来，也终于像个人了。以前那些关系比较好的朋友也赞我现在的状态不错。我有信心保持现在的状态。”
2. 技术分析
人本主义治疗模式创立人美国心理学家卡尔-罗杰斯认为，只有求助者自己才是真正了解自己的人。
而社工要做的是在与案主建立和谐接纳的合作关系基础上，协助案主更理性地理解自己和评价自己，调整对自己的认知，看到自己为改变所付出的努力，以及获得的正面成效。
在此辅导过程中，社工参考叙述和再构的技巧，协助案主提升应对危机因素和保持正面成效的自我效能感。
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（六）协助案主提高应对事业困境的能力，尤其是抵御鱼类养殖常遇风险的能力
1. 服务内容
社工从与案主的前期面谈中，识别到工作上的挫折也是让案主失控复吸的诱因之一，那么当案主再遇同类困境时，是否会重新采用惯常的方法（吸毒）去应对，是社工应该关注的。
因此，社工尝试通过协助案主降低再遇同类困境的几率，来减少引发案主复吸的危机因素。
首先，社工走访了本镇农林服务中心，向该中心的工作人员介绍来意，为案主索取一些关于鱼类养殖、鱼类病害防治的宣传资料和指导手册，并在与案主面谈过程中，把这些资料送给他。案主在拿到这些资料时，欣喜地感谢社工的帮助。
同时，社工也从一些权威网站搜集关于鱼病防治的资料和鱼药网售的防骗资料，案主也向社工表示这些资料对于他开展鱼类养殖有帮助。
通过为案主的事业链接相关资源，加深了案主与社工的互信关系，更让案主了解到更多抵御鱼类养殖常遇风险的方法。
2. 技术分析
社工在此工作过程中，担任起中介者的角色，通过向案主提供实质性帮助，协助案主与可利用的环境资源进行连接，促进案主个人系统与所处的环境系统之间的有效互动，学会善用环境资源来降低事业风险。
（七）协助案主建立正向健康的朋辈关系网络
1. 服务内容
通过面谈，社工推动案主去审视现有的朋辈关系网络，如目前与哪些朋友关系比较密切、彼此接触的频率，以及每次接触的方式和内容。
案主告诉社工：“现在接触的基本都是我所经营的鱼棚附近的不吸毒的人。一般夏天接触比较少，因为正是养鱼的忙碌时候，冬天接触比较频繁，收完鱼后，鱼塘会被封上保温膜布至次年3月，虽然期间要定时喂鱼，但工作相对清闲很多。会在这段期间与这些朋友聚餐、饮早茶或唱K。
其中，1个月约10次聚餐，1月2-3次一起饮早茶，1个月唱K2-3次。”在倾听完案主的自我陈述后，社工对于案主现时的朋辈关系网状况给予肯定，并鼓励案主努力保持现状。
2. 技术分析
社工通过倾听、澄清、鼓励等技巧，协助案主维系目前正向的朋辈关系状态，增加防止案主复吸的保护性因素，减少引发案主复吸的危机因素。
（八）协助案主建立平衡健康的生活模式
1. 服务内容
在协助案主建立平衡健康的生活模式过程中，社工通过微信多次发送社工类或其他公益类活动信息给案主，或在面谈中邀请案主参与活动。
同时，社工运用《我的兴趣》工具表，协助案主去检视自己的兴趣爱好，以及是否有在工作以外的时间里，发展这些兴趣爱好，从事相关的休闲娱乐活动。
案主回应，他在工作之余会跟朋友一起出去吃饭、喝茶或者唱K，或者自己去钓鱼、在家看电视电影等；而到了现阶段，案主表示在空余时间，更多地用手机看看小说，或者在自己的鱼棚里跟其他鱼塘主一起喝茶聊天，或练练太极，已经很少去唱卡拉OK。
在了解到近期案主母亲重病在镇外医院住院，案主遭遇照顾母亲和经营事业的两方面压力时，社工协助案主去回顾目前的生活状态，寻找兼顾家庭和事业两方面的方法。案主在面对这两难困境时，有通过与家人进行沟通协调和分工，来维持家庭和事业两方角色的平衡。
在2018年的8月期间，社工得知案主母亲离世后，密切关注案主对母亲病逝的情绪状态，通过面谈辅导协助案主去调适。案主对于母亲的离世，在此之前已建立心理准备，以及与母亲做好了身后事的准备，因此在情绪方面没出现强烈波动。
2. 技术分析
人性化认知行为综合治疗除关注案主的毒品问题外，也为案主提供多维治疗，协助案主重整生活方式，恢复角色功能。
因为若生活得不到工作的平衡，或工作过度占据生活，这些看似跟吸毒问题无直接关联的病态模式没有得到合理的修正，是极有可能成为引发复吸的危机因素。
因此，社工持续促使案主去审视自身对家庭和事业两方功能角色的处理是合理还是失衡，是否还有发展工作和家庭以外的其他角色功能，切实关注作为“我”的真实感受和需求。
（一）与毒品相关的问题方面
1. 案主现处于社区康复管控期第二年，在此期间所接受公安尿检的结果均为阴性，可初步判断案主到目前为止保持操守，戒毒状态稳定。
2. 社工通过运用《重吸危机量表》以及进行服务成效调查，可评估案主在社工服务介入后，案主对于戒断毒品的改变动机没有被弱化，持续坚定。
3. 在社工协助其开展预防复吸训练后，案主对吸毒之于他的正面独特之处，有了进一步了解，同时，对吸毒之于他的负面影响也更为清楚而强烈，认识到影响自己复吸的危机因素和能够帮助他不再吸毒的保护性因素，懂得除了毒品他还有别的选择来应对困扰。
4. 在社工协助回顾过去和审视现状的过程中，案主对自己曾经作出过的尝试和获得的成功经验更了解，醒察到与过往相比，他自己以及周围他人更喜欢现在的他，也觉悟到他现在的人生状态得来不易，对于还要在戒毒路上走下去更有信心。
（二）其他需求方面
1. 从与案主的面谈中了解到，案主目前已经极少与吸毒的朋友有联系，也与其他非吸毒群体建立起正向联结。
2. 案主重新担起了作为儿子、丈夫和父亲的角色功能，在照顾家庭和努力工作之余，也有适度健康的闲暇娱乐，生活方式开始重整。
（一）价值恪守
在整个案服务开展过程中，社工一直恪守尊重、接纳、非评判的社会工作专业价值观，同时，也相信案主是可以改变的，有能力去面对并解决自己的问题。
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因此，在进行专业服务干预中，持续推动案主进行自我探索和自我决定，促使案主发生有效的改变，做回自己的主人。
（二）理论运用
社工初步掌握人性化认知行为综合治疗和人本主义治疗的理论框架和在戒毒领域的应用方向，也能有意识地运用到实务中去。
但在实际运用理论时，偏于机械式，未能做到敏锐识别、精准介入、融合实践，这有待在下一阶段的个案服务中进一步提升。
（三）实务推进
目前，本个案工作仍在进行中。在前阶段，社工通过与公安部门协商沟通，促成关于案主的《社区康复决定书》的开具和签订。
既保障了案主履行社区康复管控的权益，也在法律上约束案主保持操守，不可复吸。这种法律约束力与社会工作的人性化工作理念相结合的工作方法，能较为有效地推动社工服务的开展，减低案主对于社工服务的阻抗。
在之前的服务实践中，社工以人性化认知行为综合治疗为指导，完成对案主的问题的评估和分析，制定治疗目标和治疗方案，初步强化案主的改变动机，调整案主对毒品的信念，让案主醒察危机因素，并进行了初步的预防复吸训练。
而在下一阶段的个案工作中，可以个案评估及介入计划为依据，与案主一起回顾过往一年服务历程里，案主所作出的改变行动和因而获得的正向改变，以及讨论巩固服务成效的方法。
这不仅是平等和充权理念之实践体现，更能有助于加强案主的自主能力，提升案主重返正常生活状态的自我效能感。
再者，人性化认知行为综合治疗讲求持续评估的重要性，因此社工应持续关注本个案在不同阶段的需求变化，及时调整介入计划，以提供适切的服务。
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