主动脉瘤与主动脉夹层的CT表现（一）
一、主动脉瘤的概述
动脉瘤的定义：血管扩张超过正常管径的50%。
(一)胸主动脉瘤的概述：
升主动脉直径通常小于3.5cm，降主动脉小于3cm。
升主动脉内径大于4cm称为主动脉扩张，大于5cm称为动脉瘤；降主动脉内径大于4cm，称为动脉瘤。
在CT上，动脉瘤可呈长梭形或囊袋状（球形）
例 1.升主动脉梭形动脉瘤。男，59岁，升主动脉明显增宽，呈梭形扩张，管腔内直径约52mm，管壁光整，未见充盈缺损。
2.主动脉弓梭形动脉瘤并附壁血栓。男，70岁，反复胸闷不适8年，再发1周。主动脉弓明显梭形扩张，管腔直径约6.9cm，管腔内密度不均，增强扫描侧壁见新月形充盈缺损，最厚约2.4cm。另见腹主动脉下段明显梭形扩张，管腔直径约5.2cm
3.升主动脉梭形瘤合并头臂干扩张、右锁骨下动脉梭形动脉瘤，右颈总动脉起始部明显迂曲，左侧椎动脉起始部明显迂曲，降主动脉走行迂曲。女，84岁，我院CT平扫示升主动脉增宽。CTA示:升主动脉明显增宽，呈梭形扩张，管腔内直径约50mm，降主动脉走行迂曲。升主动脉上段、主动脉弓、降主动脉壁欠光整，见多发钙化斑。
4.升主动脉梭形动脉瘤，头臂干扩张，左颈总动脉起始部、右锁骨下动脉起始部迂曲，降主动脉走行明显迂曲。主动脉粥样硬化。女，65岁，反复咳嗽、咳痰15年，气促8年，加重4天。CTA示：升主动脉明显增宽，呈梭形扩张，管腔内直径约53mm，主动脉弓、降主动脉壁欠光整，见多发钙化斑。头臂干扩张，左颈总动脉起始部迂曲，右锁骨下动脉起始部迂曲，降主动脉走行明显迂曲。
（二）、腹主动脉瘤的概述
正常腹主动脉直径（外壁至外壁）不超过3cm
腹主动脉瘤的定义：动脉局部扩张超过正常大小的50%。
大多数腹主动脉瘤发生在肾动脉起始部下方的腹主动脉段，然后渐渐发展到一侧或双侧的髂动脉。
大多数腹主动脉瘤呈梭形，或表现为整个血管管腔均匀扩张。
CT平扫在评价动脉瘤大小方面有优势，但需确定附壁血栓以及有无夹层，必须使用对比剂，进行CTA检查。在对比剂充盈的主动脉瘤内，附壁血栓表现为充盈缺损。如果软组织包围动脉，应考虑有动脉瘤的破裂；如果见对比剂溢出，则可确诊动脉瘤破裂。
例 1.腹主动脉下段动脉瘤伴附壁血栓。男，75岁，进行性排尿困难2年余，加重伴尿不出半天 临床诊断：主动脉夹层？膀胱占位，膀胱结石 。CTA示：腹主动脉中段轻度膨大；腹主动脉下段瘤样扩张，最宽约39.6mm，管腔壁左侧见新月形稍高密度影，增强扫描管腔内见新月形充盈缺损，最厚处约12.5mm。胸、腹主动脉及分支动脉壁见多发斑点状、弧形钙化斑。
2.腹主动脉及右侧髂总动脉梭形动脉瘤并附壁血栓。男，75岁，反复腰部疼痛2天余。CTA示升主动脉、主动脉弓、胸主动脉、腹主动脉壁及双侧髂总动脉壁见多发钙化斑。L3～5水平腹主动脉局限性扩张，长约7cm，最大宽径约4.5cm，并延伸至S1水平右侧髂总动脉。腹主动脉壁不均匀增厚且见半月形密度减低影，大小约2.7cm×4.2cm×7.0cm，增强后未见强化。并延伸至右侧髂总动脉。
3.腹主动脉梭形动脉瘤并附壁血栓。男，70岁，反复胸闷不适8年，再发1周。CTA示：腹主动脉下段明显梭形扩张，管腔直径约5.2cm，管腔内密度不均，增强扫描侧壁见新月形、环形充盈缺损，最厚约1.7cm。主动脉弓、胸主动脉、腹主动脉、双侧髂总动脉、双侧髂内外动脉管壁不光整，见多发钙化斑块。
4.腹主动脉中下段动脉瘤并附壁血栓；双侧髂总主动脉瘤；左侧髂内动脉起始段动脉瘤并附壁血栓。男，88岁，胸闷痛1天。CTA示：腹主动脉中下段明显扩张，最宽约78mm，管壁见弧形、环形钙化斑，管腔壁侧见新月形等、稍高密度影，增强扫描管腔内新月形充盈缺损，最厚处约19mm。双侧髂总动脉扩张，最宽约33mm（右髂总）、25mm（左髂总），管壁见多发弧形、环形钙化斑。双侧髂内外动脉壁见多发弧形、斑点状钙化斑。左髂内动脉起始段扩张，最宽约24mm，增强扫描管腔壁侧见新月形充盈缺损，厚约13mm。
5.腹主动脉瘤（下段）并附壁血栓。腹主动脉、双侧髂动脉及左髂内动脉粥样硬化。男，61岁，反复头晕，视物模糊半年余。CTA示：腹主动脉下段明显扩张，约32mm，管壁见弧形、环形钙化斑，管腔壁侧见新月形等、稍低密度影，增强扫描管腔内新月形充盈缺损，最厚处约6.8mm。腹主动脉、双侧髂总动脉及左髂内动脉见多发钙化斑，腹主动脉壁、双侧髂总动脉及左髂内动脉见环形、弧形低密度影，增强扫描未见强化，相应管腔内多发不规则充盈缺损，厚约3.8mm（左髂总）2.1mm（右髂总），1.2mm（左髂内动脉起始段）。
二、主动脉夹层的概述
主动脉夹层的定义：指主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，沿主动脉长轴方向扩展形成主动脉壁的真假两腔分离状态。
主动脉有三层结构组成，分别被称作内膜、中膜和外膜。所谓主动脉夹层，是因为各种原因导致主动脉的内膜和中膜发生破裂，动脉血流经这一裂口进入主动脉壁中间，从而使主动脉壁发生了分离。血流沿着主动脉壁向远、近端扩展，可累及胸主动脉全长甚至腹主动脉及其分支。如果将原来的动脉管腔称作真腔的话，中膜分离形成的腔隙便是假腔。真腔与假腔即构成主动脉夹层的特征。
撕裂入口常位于主动脉瓣上方或主动脉峡部;远端出现另一破口，即出口:入口和破口可为一个也可为多个;入口和出口间形成一通道，即假腔;撕裂的管道由于受血流的冲击作用常常为螺旋形剥离。
主动脉夹层分型：最常用的有DeBakcy分型及Stanford分型。
1. DeBakey分型
I型:撕裂内膜瓣起源于主动脉近端，伸展到主动脉弓及降主动脉(上图↑)。
II型:撕裂内膜瓣起源于升主动脉，终止于无名动脉水平(上图↑)
Ⅲ型:撕裂内膜瓣起自主动脉峡部(左侧锁骨下动脉开口远端)，可伸展至腹主动脉。根据累及范围又可分为2型: a型仅累及降主动脉胸段。b型累及主动脉全程，其至髂动脉(上图↑)。
2. Stanford分型
根据破口位置分类，以左锁骨下动脉为分界点分为两型。
A型:撕裂内膜瓣起源于升主动脉，伴或不伴有降主动脉累及。
B型:撕裂内膜瓣起于左锁骨下动脉以远的主动脉。
Stanford分型临床应用相对更简单实用，Stanford分型的A型相当于DeBakeyI、II 型;
Stanford分型的B型即DeBakeyⅢ型。一般认为，StanfordA型患者以急诊外科手术治疗为主，若不处理，48h 的病死率超过50%; StanfordB 型患者可采用内科或腔内支架隔绝术处理;当出现以下情况需急诊处理:主动脉夹层破裂、血流动力学不稳定、降主动脉直径> 6cm、胸腹主动脉灌注差、内脏器官缺血。
主动脉夹层的形成原因 主动脉夹层的病因很复杂，常见的有：高血压、动脉硬化、外伤、医源性损伤、妊娠、炎症、遗传因素（马凡氏综合征）等。其中，以高血压最为重要。
主动脉夹层的临床分期 主动脉夹层可按发生时间进行分期。一般认为小于14天的夹层称急性夹层，大于14天的夹层称慢性夹层。有学者提出亚急性夹层的概念，主要考虑到这个时期的夹层病变有血管纤维化和炎性反应的特点。一般指夹层后14天至两个月这个时段。
主动脉夹层腔内治疗成功后仍需要定期复查 主动脉夹层的破口常常是多个，第一破口通常在降主动脉峡部，远端有多个破口，且常常在重要内脏动脉旁边。腔内治疗是将第一破口用支架型人造血管覆盖，阻止血液继续进入假腔，降低假腔内的压力，使假腔内形成血栓，以期达到假腔愈合的效果，但有时远端的破口仍然有血液流入假腔，虽然压力已经大大降低，但远端假腔仍然有继续增大导致破裂的风险。所以主动脉夹层腔内治疗成功后患者定期复查非常关键。如果远端夹层仍然存在，且逐渐增大，需手术治疗。
主动脉夹层的CTA表现
平扫:内膜瓣钙化内移是主动脉夹层CT平扫典型表现，常可提示诊渐。可见主动脉管腔局限性或广泛增宽、伴发的心包积液、胸膜增厚或胸腔积液等表现。主动脉夹层破裂出血时可见纵隔、胸腔积液及积血表现。
CTA具体表现如下：
1.撕裂的内膜瓣 增强薄层CT横断面图像对内膜瓣的显示率高，不受其方向的影响，多表现为弯曲的线样低密度影，部分患者可见多个破口，内膜漂浮在管腔中;裂口位于升主动脉或主动脉弓时，有时因受大血管的搏动影响，较难观察，当使用心电门控下主动脉成像时，可克服心脏及大血管搏动伪影，能清楚显示撕裂的内膜及破口所在位置
2.破口的显示 表现为真腔和假腔之间沟通的管道，薄层横断面图像、多平面重组、仿真内镜技术有助于破口的显示，有时因血栓形成或撕裂情况复杂显示困难。
3.真、假腔的显示 真、假腔可同时显影，或假腔强化和排空比真控延迟；假腔内常有血栓形成可呈略高密度；当多个破裂口存在时，真假腔较难区分。一般情况下假腔较大，真腔比较小，但并不能完全以大小来判断真假腔，要结合破口的数目、位置及血流动力学综合分析判断真假腔。
4.受累分支及范围 确认分支血管供血状况，观察主要器官的供血血管是发自真腔还是假腔。
5.主动脉夹层渗漏或破裂 可见心包、纵隔和胸腔积液和积血、主动脉瓣反流等一系列并发症。观察主动脉夹层是否压迫气管、食管及上腔静脉等而导致相应的症状。
术后随访 主动脉夹层随访主要观察内容如下：
1.非手术治疗 对于非手术治疗患者，需要观察血栓机化情况和真假腔的变化等。
2.外科手术及介入腔内支架隔绝术 (1)内漏：是支架置入后主要并发症之一，也是影响远期疗效的关键。根据发生不同原因，临床上将胸主动脉支架腔内隔绝术后发生的内漏分为以下4型(下图)
例1 主动脉夹层（DeBakey Ⅲb型） 1.主动脉夹层（DeBakey Ⅲb型），累及主动脉弓、胸主动脉、腹主动脉、左髂总动脉、右髂总动脉起始部、左髂内动脉起始部、左髂外动脉上段。2.升主动脉、主动脉弓附壁血栓。3.心包少量积液
男，68岁，腹痛腹胀排黑便10天。临床诊断：1.主动脉夹层？2.上消化道出血？CTA示：主动脉弓、胸主动脉增宽，主动脉弓、胸主动脉、腹主动脉、右髂总动脉起始部、左髂总动脉、左髂内动脉起始部、左髂外动脉上段见真假双腔形成，真腔小，密度低；假腔大，密度高，内膜片呈弧形突向假腔，内膜片破口位于主动脉弓顶，左锁骨下动脉稍受压。升主动脉、主动脉弓后壁见半月形低密度影，未见造影剂充填。心包腔见少量积液
主动脉弓、胸主动脉、腹主动脉增宽，未见明显内膜瓣钙化内移（↑上图）