如何正确服用降压药物？一文看懂
*仅供医学专业人士阅读参考
全球心血管疾病（cardiovascular Disease，CVD）患病人数从1990年的2.71亿增加到2019年的5.23亿，其中，我国高血压患病人数高达2.45亿。
目前虽然临床上习惯建议患者清晨服用降压药，但各国高血压指南并未明确推荐服用降压药的时间。那么具体服用降压药物时间到底应该是什么时候？带着这个问题我们首先需要了解血压曲线的规律，只有了解了血压的规律，才能真正用对药物。
一、血压生理曲线
日出而作，日入而息，千百年来，不违此规。生物钟是生物体内的一种无形的“时钟”，实际上反映了生物体内的一种周而复始的节律。受机体生物钟的控制，人体的许多生命活动在一天内呈现周期性变化，我们把这个特性称作昼夜节律性。在昼夜节律性的影响下，人的血压是24小时波动的。
人体在安静稳定状态下，血压会随着昼夜时间的变化而变化，即昼夜24小时的血压曲线图形不同，一般分为杓型、深杓型、非杓型及反杓型血压曲线四种。
正常人血压呈明显的昼夜节律，表现为双峰一谷，在上午6-10时及下午4-8时各有一高峰，而夜间血压明显降低。目前认为动态血压的正常参考范围为：24小时平均血压<130/80mmHg，白天血压均值<135/85mmHg，夜间血压均值<120/70mmHg。
■ 1、杓型血压曲线：
杓型血压曲线的特点是有一个比较长的和高的“柄”及一个比较低的“杓”。
“长柄”指晨8点至下午5点血压处于相对高水平，略有波动，可以为“一峰一谷”型，也可以为“两峰一谷”型。“杓”型指下午6点起血压逐渐下降，至凌晨2-3点达到最低谷；清晨血压开始升高，清醒后急剧升高。即曲线呈缓慢斜坡样下降支和陡峭样上升支，趋势明显不同。夜间血压应为白昼血压的85%（80%-90%）。
心率的波动与血压波动大致为平行关系。大多数正常人及高血压患者的血压为杓型血压，这就是为何多数高血压患者需要晨起即刻服药的理论根据。
图1 24小时血压曲线呈杓型分布
■ 2、非杓型血压曲线
非杓型血压曲线的特点是夜间血压与白昼血压之比＞0.9，即夜间血压下降比白昼血压＜10%。
非杓型血压曲线常见于：①伴心、脑、肾功能不全的高血压；②内分泌性高血压；③重度失眠的非器质性疾病；④阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）。
图2 呈非杓型分布的24小时血压曲线
■ 3、反杓型血压曲线
反杓型血压曲线实际就是夜间血压升高型。患者夜间血压持续升高，甚至高于白昼。
夜间血压升高分为单纯夜间高血压和昼夜持续型高血压：单纯夜间高血压指日间血压＜135/85mmHg，但夜间血压≥120/70mmHg；昼夜持续型高血压指日间血压≥135/85mmHg同时夜间血压≥120/70mmHg。
图3 24小时血压曲线呈反杓型分布
反杓型血压曲线常见于：
①高龄老人伴有明显动脉粥样硬化症；②严重的自主神经功能障碍：失眠；③夜间OSAS；④慢性肾脏疾病；⑤肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性异常；⑥褪黑素分泌不足。
■ 4、深杓型血压曲线
深杓型血压曲线与杓型血压曲线形态类似，只是夜间血压更低或高血压晨峰现象更明显。夜间血压与白昼血压之比＜0.8，即夜间血压下降比白昼血压＞20%。深杓型血压曲线的血压变异性更加明显，对心、脑、肾的损伤较杓型血压更严重，特别是对脑组织的损伤。
图4 24小时血压曲线呈深杓型分布
■ 5、哪些人群需要特别关注动态血压？
动态血压监测可以评估一个人日常生活状态下的血压，排除白大衣效应，可以测量全天的血压水平，包括清晨、睡眠过程中的血压，发现隐蔽性高血压。
表1 特殊人群动态血压特征
二、三种血压类型用药时间原则
■ 1、杓型高血压
如果血压昼夜节律存在，主要是白天血压过高，可在血压高峰前1-2小时即一起床时服降压药，或者在下午血压高峰到来前1-2个小时，即下午4点钟再服一次药，就能使血压保持平稳。一天一次、一天两次和一天三次可以简单总结为7：00-13：00-16：00。
●晨峰血压（morning blood pressure surge）增高定义：
人体由睡眠状态转为清醒状态并开始活动，血压从相对较低水平迅速上升至较高水平，6：00-10：00服药前测量称为“血压晨峰”，是正常的生理现象。但是，如果晨峰血压过高，则可导致不良预后。
《中国高血压防治指南2018》把晨峰血压增高定义为：起床后2ｈ内的收缩压平均值减去夜间睡眠时收缩压最低值（夜间血压最低值前后共3次收缩压的平均值）≥35mmHg。我国老年人晨峰血压增高的发生率为21.6％，高血压患者较正常人更多见。晨峰血压增高的老年人，心脑血管事件和全因死亡率均显著增加。
图5 血压在24h内是不断变化的通常来说清晨时段血压是24小时内最高的
●清晨高血压的定义：
①清晨醒后1小时内家庭血压≥135/85mmHg；
②起床后2小时的动态血压记录≥135/85mmHg；
③早晨8：00-10：00诊室血压≥140/90mmHg。
●清晨高血压的分型：
晨峰型：凌晨血压突然升高（高于夜间平均血压的30%）。
反杓型/非杓型：在夜间和清晨血压都持续升高。
●清晨高血压的管理：
图6 《清晨血压临床管理的中国专家指导建议》提出的清晨血压管理流程
①生活方式干预：包括戒烟限酒，低盐膳食，避免情绪波动，保持夜间良好睡眠，晨起后继续卧床片刻、起床动作放缓，起床后避免马上进行较为剧烈的活动。
②杓型清晨高血压患者在，推荐降压药晨起即服或清晨锻炼前30-60min服药。越早越好，降压药选用长效或控释剂型，使降压药物峰效应与血压清晨高峰相对应；
超杓型者，可以尝试在长效降压药物的基础上，清晨加用短效降压药抑制血压晨峰。
③反杓型和非杓型的清晨高血压患者在睡前给药；如果服用多种药物，最好分为清晨和夜间两次。
④老年患者清晨运动更容易出现心脑血管事件，最佳运动时间为16：00-18：00。
■ 2、非杓型血压、反杓型血压
●非杓型血压、反杓型血压的管理：
①傍晚（17：00-19：00）进行适当的有氧运动（30min左右），有助于纠正血压节律异常。
②药物治疗首选24h平稳降压的长效降压药物，单药或联合用药。若夜间血压控制仍不理想，可将一种或数种长效降压药改为下午（4：00）、晚间（8：00）或睡前（10：00）服用，能够使70%以上的患者恢复杓型血压节律。
钙拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、长效单片复方制剂（如：复方利血平氨苯蝶啶片），尽可能不全放在睡前服用。
而对于顽固性高血压，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）在夜间会被激活，顽固性高血压患者睡前服药有益。
③若上述方法夜间血压仍高，可在长效降压药基础上，尝试睡前加用中短效降压药，如α1肾上腺素能受体拮抗剂，但应警惕夜间血压过低以及夜间起床时发生体位性低血压的可能。
更大力度地降低夜间的血压，能使昼夜血压曲线恢复正常。例如对于老年男性（很多人合并有前列腺增生）来说，非杓型高血压可以在夜间加α受体阻滞剂特拉唑嗪和哌唑嗪，以达到恢复昼夜节律的目的，同时还能改善前列腺的功能，但应警惕夜间血压过低以及夜间起床时发生体位性低血压的可能。
④晨峰血压：夜间高血压是晨峰血压类型之一（见杓型血压部分）。
■ 3、深杓型血压
●深杓型血压的管理：需要降低白天血压！
①应在非药物治疗（如体育锻炼）的基础上晨起即刻服用长效降压药（如氨氯地平、非洛地平缓释片和硝苯地平控释片等），越早越好。在降低白天血压的同时一般不会过度降低夜间血压。
②若白天血压控制仍不理想，可结合血压波动的规律和药效动力学特点，选择长效＋中短效药物的组合，进一步控制白天血压，但应注意中短效降压药可能增加体位性低血压的风险。
③应避免夜间服用降压药，尽可能上午服用，否则会加重深杓型血压模式。
参考文献：
[1]《中国心血管健康与疾病报告》编写组.《中国心血管健康与疾病报告2019》要点解读[J].中国心血管杂志,2020,25(5):401-410.
本文首发：医学界心血管频道