常见头痛疾病诊断要点及头痛问诊流程
今天我们回到“头痛学习”，来总结一下常见头痛疾病的诊断标准，以及遇到头痛患者时的问诊流程。问诊是我们诊断疾病的关键，病史为王道，修炼好问诊的基本功，才能更准确、更快地诊断疾病。
常见头痛疾病的诊断要点
紧张型头痛
Keypoints: 轻中度头痛、紧箍样或压迫性头痛、无恶心呕吐、可有畏光或畏声、单次持续时间30分钟-7天
解读：程度的鉴别以是否影响日常工作生活为依据，若日常工作生活不受影响，为轻度；若影响日常工作生活，但可以继续工作生活，为中度；若日常工作生活被迫中止，为重度。畏光和畏声可出现其中之一，一般不会出现恶心呕吐，这是可以与偏头痛相鉴别的点。常见的诱发因素有压力、情绪影响。若每月发作＜1天，既往发作在10次以上，为偶发性紧张型头痛；若每月发作在1-14天，超过3个月，既往发作超过10次，为频发性紧张型头痛；若每月发作在15天以上，超过3个月，为慢性紧张型头痛。
注：在《国际头痛分类第三版（中文版）》中是翻译成“紧张型头痛”，不是通常认为的“紧张性头痛”，一字之差，个人认为是非常有必要关注的，在之前的推送中也给出了个人的理解，“型，代表类型”，“性，代表性质”，紧张型头痛更多的是强调头痛发作时“紧箍样、压迫感”这种感受，丛集性头痛则因为有“丛集期”的存在，所以强调头痛发作的性质。
偏头痛
Keypoints: 中重度头痛、反复发作的单侧头痛、搏动性头痛、可有恶心呕吐、可有畏光和/或畏声、日常体力活动可加重，单次持续时间4-72小时、可有先兆
解读：程度的鉴别与前面讲的相同，偏头痛的疼痛程度一般比紧张型头痛剧烈。在头痛的时候可伴随恶心呕吐、畏光畏声，或者对气味敏感，以上的症状可伴随出现其中之一或其中几项。常见的诱发因素有疲劳、压力、睡眠过多或过少、脱水、饮食、天气变化、情绪影响，女性患者则很多与月经周期有关，另外还有一部分患者有卵圆孔未闭，这也是引起偏头痛的病因之一，不应忽视。关于先兆，常见的先兆症状有视觉先兆（闪光点、栅栏状条纹）、感觉先兆（麻木感）、语言/言语先兆、运动先兆、脑干先兆和视网膜先兆。偏头痛的发作是一个过程，发作时间不是只有头痛的那一段时间，完整的偏头痛过程包括前驱期-先兆期（若有）-头痛期-缓解期-恢复期，在前驱期就会出现如疲劳、注意力难以集中、颈项部僵硬、恶心、打呵欠、对光线/气味敏感等症状，在头痛之后的缓解期也会出现类似的疲劳、颈项部不适等症状，为后期症状。若每月发作在15天以上，超过3个月，为慢性偏头痛。在诊断的时候，无先兆偏头痛，需要符合诊断标准的头痛发作在5次以上，有先兆偏头痛需要符合诊断标准的头痛发作2次以上。
偏头痛视觉先兆
完整的偏头痛发作过程
丛集性头痛
Keypoints: 重度头痛、反复发作的严格单侧头痛、以眶周和颞部为主、伴有自主神经症状、单次持续15-180分钟
解读：丛集性头痛是一种重度或极重度的头痛，特点是严格的单侧眼眶、眶上、颞部头痛，并且伴有与头痛同侧的自主神经症状，如结膜充血、流泪、鼻塞、流涕、眼睑水肿、眼睑下垂、瞳孔缩小、前额面部出汗，以及烦躁，以上的症状至少出现1项。丛集性头痛多见于男性，这与偏头痛多见于女性分别是两个疾病在流行病学上的特点。丛集性头痛连续发作持续数周或数月，为丛集期，若未治疗的情况下，至少2个丛集期持续7天-1年（多为2周-3个月），缓解期在3个月以上，为发作性丛集性头痛；若符合丛集性头痛的诊断标准，并且至少1年内无缓解期，或缓解期少于3个月，为慢性丛集性头痛。
缘于鼻窦疾病的头痛
Keypoints: 头痛的发生与鼻窦疾病在时间上密切相关、鼻窦疾病的加重或减轻会导致头痛的加重或缓解、按压鼻窦会加重头痛、有鼻内镜或影像学证据
解读：由急性或慢性鼻窦炎引起的头痛也很常见，容易误诊为偏头痛或紧张型头痛。把握好头痛的部位和与鼻窦疾病的关系，在掌握临床表现的同时注意收集影像学证据也是诊断的关键。
补充几种头痛的诊断要点
新发每日持续头痛
Keypoints: 起始即为每日持续头痛、有明确的头痛起始时间、头痛没有明显的特点
解读：这类头痛的患者会告诉你“具体是哪一天的什么时候开始头痛的”，就像打开了头痛的开关，并且这类头痛不像偏头痛、紧张型头痛或者丛集性头痛那样有明显的特点，但“没有特点也是一个特点”。诊断这类头痛需要头痛发作持续在3个月以上。
持续偏侧头痛
Keypoints: 严格单侧头痛、中重度、吲哚美辛特效
解读：这类头痛需要与偏头痛和丛集性头痛鉴别。与偏头痛鉴别主要是因为“偏侧头痛”，这类头痛是严格的偏侧头痛，但偏头痛并没有说是严格的偏侧头痛，因为偏头痛也可以表现为枕部、颞部甚至前额的胀痛；与丛集性头痛鉴别主要是因为两者都会有相同的“自主神经症状”，但是这类头痛有特效药，治疗量的吲哚美辛绝对有效，丛集性头痛没有这样的特效药。
阵发性偏侧头痛
Keypoints: 严格单侧头痛、重度、吲哚美辛特效
解读：这类头痛需要与持续性偏侧头痛的区别是程度更重，发作更频繁，每天可发作数次或数十次。与丛集性头痛的区别主要也是在发作频率和单次发作持续时间上，丛集性头痛发作次数更少，频率跨度大（1次/隔日-8次/天），单次持续的时间长，阵发性偏侧头痛发作次数多，频率在5次/天以上，单次持续时间短，并且同样吲哚美辛特效。
头痛问诊流程
头痛的问诊和头晕等神经内科疾病的问诊相似，也是要抓住时间、程度、性质、部位、诱发因素、缓解因素、家族史等几个点来问。
本人自创了一个头痛问诊歌诀，希望可以有助于问诊的顺利进行：
时间因素摆第一，
首复频率和维持；
二问部位三性质，
先兆前驱和伴随；
日常活动可相宜？
缓解方式莫忘记；
诱发因素家族史，
基础疾病须知悉。
下面就围绕这个歌诀来做一些解释。通过学习，个人同意一些老师的观点，认为时间是最重要的一个点，疼痛时间，包括是第一次发作，还是反复发作；发作的频率是怎么样的；每次发作持续多长时间。其中，如果是反复发作的，还要问每次发作的疼痛是否是一样的，因为同一个患者可能同时有紧张型头痛和偏头痛，可能以前的头痛是偏头痛，现在的是紧张型头痛，“每个患者都有得各种头痛的权力”。“首复频率和维持”，就是首次发作还是反复发作，频率和每次疼痛持续多长时间。疼痛的部位和性质一般不会遗漏，痛在前额、后枕部、颞侧、头顶还是眶周；疼痛是胀痛、刺痛、搏动性疼痛还是紧箍样疼痛等。“先兆前驱和伴随”是针对偏头痛的，尤其是“先兆和前驱”，伴随症状除了偏头痛，很多其他的头痛也都会有。“日常活动可相宜？”这是一个问句，头痛对日常活动的影响，以及日常体力活动是否会加剧头痛程度，可以判断头痛程度，也可以作为诊断偏头痛的依据之一。“基础疾病”是指患者是否有一些内科疾病会导致头痛的发生，比如高血压、失眠、感染、脑血管畸形、卵圆孔未闭，需要完善相关检查的就该完善，有些隐藏的病因患者并不一定知道。
问诊还是需要在临床多问、多磨练才能形成自己的习惯，才能做到在每次问诊时都能尽可能获取到详细的信息，病史是王道，问诊是首要！