世界卫生组织发布首部成人高血压药物治疗指南—— 科学看待国际指南的指导意义
近日，世界卫生组织（WHO）首次独立发布成人高血压药物治疗指南（简称“新指南”），在业内引起关注。
WHO较少独立发布指南
1999年与2003年，WHO曾与国际高血压学会（ISH）先后两次联合制定并发布面向全球的高血压防治指南。相关指南曾产生过巨大影响，对包括我国在内的很多国家和地区的高血压防治工作提供了重要指导。
然而，随着此后欧美国家相继更新或制定相关指南，WHO/ISH指南的影响力在很大程度上被弱化了。
2020年5月，ISH独立发布了高血压防治全球实践指南。而近期，WHO也首次独立组织专家制定并发布成人高血压药物治疗指南。
与1999年和2003年的WHO/ ISH指南相似，WHO新指南仍以全球不同医疗经济学背景的国家和地区为出发点，以期具有更为广泛的适用性。从这个角度来看，这是一部成功的指南：既全面参考了现有相关临床研究证据，又兼顾了各类降压药物的有效性与安全性，更将药品可及性与价格作为确定治疗方案的因素之一。
新指南有哪些重点推荐
新指南从预防、诊断、治疗与评估等方面对高血压防治进行了全面阐述。其中，启动药物治疗的时机、血压控制目标与降压药物选择是临床医生广泛关注的三方面问题。新指南所做的主要推荐建议如下。
启动药物治疗的时机 新指南建议，对确诊为高血压且收缩压大于或等于140毫米汞柱或舒张压大于或等于90毫米汞柱的患者，要开始进行药物降压治疗（强烈建议，中度到高度确定性的证据等级）。建议对收缩压在130～139毫米汞柱的、确诊心血管疾病患者进行药物降压治疗（强烈建议，中度到高度确定性的证据等级）。建议对无心血管疾病但心血管风险增高，或合并糖尿病或慢性肾病，收缩压在130～139毫米汞柱者接受降压药物治疗（有条件的推荐，中度到高确定性的证据）。
降压目标值 新指南建议无并发症的高血压患者的血压控制目标为低于140/90毫米汞柱（强烈推荐，中度确定性证据）。建议确诊心血管疾病的高血压患者的收缩压控制目标为低于130毫米汞柱（强烈推荐，中度确定性证据）。建议高风险的高血压患者(包括心血管病高风险、糖尿病、慢性肾病)的收缩压治疗目标为低于130毫米汞柱（有条件推荐，中度确定性证据）。
降压药物选择 新指南建议，在初始治疗时，对于需要药物治疗的成人高血压患者，应使用以下三类药物中的任何一种作为初始治疗：噻嗪类药物、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂、长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂（强烈推荐，高确定性证据）。
在联合治疗时，对于需要药物治疗的成人高血压患者，建议将联合治疗作为初始治疗，最好是单片固定复方制剂（旨在改善依从性）。
其中，联合治疗中使用的降压药物应从以下三类药物类别中选择：利尿剂（噻嗪型或噻嗪样）、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂和长效二氢吡啶钙通道阻滞剂（有条件推荐，中度确定性证据）。
借鉴指南还须立足临床实际
虽然WHO成人高血压药物治疗指南是面向全球各国所制定的，但我国已经形成了完整的指南制定与更新体制。只有我国的高血压防治指南以及相关指南性文件才真正结合了我国实际情况。这类指南应该作为指导我国高血压防治工作的唯一依据。
无论是WHO/ISH指南或是欧美发达国家指南，均不是专门针对我国所制定，我们可以参考借鉴，可以讨论争鸣，但不能将其直接运用于临床实践，更不能将这些指南视为临床工作的依据。在日常宣教过程中，我们应该充分重视这个问题，避免过分夸大国外指南对我国临床工作的指导价值。
笔者认为，临床医生在参考借鉴新指南时，要先明确以下几点：
首先，心血管风险评估是确定启动药物治疗的时机以及降压治疗强度的前提。在为患者确定治疗方案之前，这是不能被忽略的一个环节。确诊高血压后应详细了解患者病史、个人生活习惯、并存的危险因素与靶器官损害情况，并进行诸如电解质水平、心电图等最基本的化验检查。这些都是高血压患者心血管风险评估的基础。
其次，生活方式干预是防治高血压的基石。包括合理饮食、低钠和高钾摄入、合理运动、保持理想体重、戒烟限酒等在内的治疗性生活方式改善是降压治疗的基础。对于血压轻度升高的心血管低危患者，单纯通过生活方式改变就可以使血压得到满意控制并能降低心血管事件风险，但这恰恰是临床医生在诊疗工作中未能足够重视的内容。
再次，与美国、英国等国家指南相同，新指南未将β受体阻滞剂放入一线降压药行列，理由是目前尚不明确将β受体阻滞剂用作一线降压药物的获益/风险比如何。对于这个问题，我们应该正确对待。基于我国现状，我们仍然强调“降压是硬道理”，要让大多数高血压患者得到最基本的血压控制。多一种选择，就会为患者的血压控制增加一分便利与可行性，因此，β受体阻滞剂仍可作为可供首选的降压药物之一。
最后，在降压治疗方面，虽然不同国家和地区所拥有的研究证据相同，但因国情不同以及各国专家对现有证据的理解存在差异，因此，所做出的推荐建议往往有所不同甚至大相径庭。
例如，对于老年高血压患者的血压控制目标，2018年欧洲高血压指南建议，大于或等于65岁（含大于等于80岁）老年患者的血压控制目标为130～139/70～79毫米汞柱（不低于130/70毫米汞柱）。2017年美国高血压指南建议将社区老年人的血压控制在130/80毫米汞柱以下。2020年加拿大高血压指南推荐大于或等于75岁高龄患者的收缩压控制目标为低于120毫米汞柱。这与欧洲指南形成鲜明反差。
2018年的中国高血压指南建议65～79岁老年人首先将血压降至小于150/90毫米汞柱，若能耐受可进一步降至140/90毫米汞柱以下。大于或等于80岁者应将血压降至150/90毫米汞柱以下，若患者收缩压小于130毫米汞柱且耐受良好，可继续治疗而不必回调血压水平。
总之，国内的临床医生对于WHO新指南的相关推荐建议，应从指南制定的背景和出发点去理解。