与安医生相遇：剧烈的血糖波动，怎么办？

会长

糖友和医生的相遇

糖友和医生就像是一对命运的双生子：医生没有患者，悬壶济世也就没了群众基础；患者没有医生，有了病痛就只能用“洪荒之力”自己扛。

糖友和安医生再次相遇，这一次，安医生的讲述变得非常之清晰详实。

她

是位1型糖友，患病40年。

一位医生朋友介绍她来看我，跟我交代说是已经相伴很多年的老病人老朋友，希望我好好照料。

初次接触，她告诉我：甲减让她的血糖波动剧烈，而之前的血糖挺平稳的。

安医生的内心独白：

1、1型能够血糖平稳，确实挺不容易的，看看她是怎么做的，血糖记录怎样。

2、甲减不是控制住了吗？对血糖还可以有那么大的影响吗？有没有其他原因？

根据她告诉我的信息，来分析分析她的病情吧：

她的胰岛素治疗方案很奇特：一天注射4次胰岛素，都是速效的优泌乐（赖脯胰岛素），睡前那针，在某医院住院期间也曾经尝试过中效和长效，但血糖控制不住，医生就随她了。

她的血糖记录，还是有明显波动，3点几到15左右的血糖比较常见，不过，似乎之前低血糖和高血糖的出现频率比最近几个月低，也比较少见16以上的血糖。

她最近的血糖波动，着实有些令人在意：

我们该如何帮助她进行血糖调控？

首先，我和团队里面的台湾营养师和护理卫教师分别对她进行了系统的评估，包括疾病情况调查、生活习惯调查、糖尿病知识调查、胰岛素注射操作评估、血糖监测习惯等。

评估的结果发现：

她的腹部，有明显的脂肪增生，还有散在的硬结。

在饮食上，她比较固定，多年的自我管理，现在嘴也不馋，三餐构成均衡，即使吃不同花样的食物，三大营养素的总体构成也大致不变。

在低血糖的应对上，会随身携带小包装的点心，但不会看上面的标识，应该是字体太小看不清的原因。

血糖管理建议：

注意局部皮肤护理，注射部位的轮换，胰岛素注射针头的使用频率需要降低。

这样建议的原因是：胰岛素注射部位有状况，会导致胰岛素吸收不均一，使进入身体的胰岛素剂量波动，带来血糖的高低起伏。

我们首先需要消除此方面对血糖的影响，然后才能决定是否需要调整她奇特的治疗方案。

我们还赞助了她拜廷糖尿病管理学院在安医生这里储备的赞助1型糖友的针头。

给她留了作业：做三天的饮食记录，以便评估胰岛素的使用与食物匹配的问题，并帮助发现影响血糖波动的蛛丝马迹。

她奇特的胰岛素治疗方案，暂时不变。

甲减及甲状腺激素对血糖的影响：

甲状腺功能减退症（甲减）对于代谢的影响，主要会表现为基础代谢率降低，血尿的皮质醇水平降低，有些资料发现空腹血胰高糖素样肽1的水平降低。

或许是这方面的原因，令她呈现出较多的高血糖。

甲状腺激素使糖代谢速率加快，糖的吸收、利用，糖原的合成与分解均加速。大剂量甲状腺激素促进糖的吸收，促进肝糖原分解，甚者可升高血糖。甲状腺激素也可加速外周组织对糖的利用，降低血糖。多数轻型甲亢患者的血糖或OGTT可维持在正常范围内，而重症患者可出现高血糖症或糖耐量减低。

在甲状腺激素补充治疗适当的情况下，或许不至于出现血糖的剧烈波动。

针对甲减的随访与治疗建议：

回顾这位糖友既往的甲减治疗，其实还比较沉稳，在使用50微克优甲乐的情况下，最近两个月甲状腺指标都在逐步改善。但从最近的检查结果看，游离甲状腺素FT4和FT3似乎都有减低的趋势，TSH虽有下降，也尚未达标，因此我建议她增加半片（25ug）的优甲乐，1个月之后再复查甲状腺功能指标。

任务完成情况：

她过了一周时间过来，血糖已经有平稳的趋势了，有两次的高血糖，她认为与吃芝麻酱和蛇豆有关。

她的注射部位有好转，抹了“喜辽妥”那个药膏后，连多年前的疤痕都变软了，皮肤明艳光滑很多。她把说明书送给我，跟我说买这个药膏要说“多磺酸粘多糖乳膏”，很多药店不知道“喜辽妥”。

营养师认为，既然她的饮食比较固定，血糖有改善，因此也不必教她碳水化合物分量的估算这样繁琐的知识，让她仍然根据对饮食的反应进行调整就好。

对于胰岛素治疗方案，虽然我们还是觉得比较奇特，但既然她血糖控制有改善，又是40年的经验摸索，就先不变了。

她的记录有显示，在高血糖的时候常常会追加6个之多，因此护理卫教师建议她尝试减少追加剂量。

风云突变

我以为她之后血糖更加平稳了，但没有多久，她在微信上联系我说，看了我的那篇关于“安氏控糖术”的文章，非常希望尝试一下，因为最近血糖很高，她也不明白怎么回事。

我看了她的血糖记录，着实高低起伏，有些诡异。不过，频繁发生的状况，也把她的问题更加真实并且全面地暴露出来。

问题汇总：

她有很多低血糖后的高血糖。

她的低血糖多见于凌晨，也见于餐后2小时。

她的进餐顺序，如下：

喝汤，吃菜，吃饭，吃肉蛋类。

她的注射部位轮换，如下：

有轮换胳膊或腹部，但没有观察这种改变对血糖的影响。

状况分析：

胰岛素有自己的作用时间特点，注射之后，血液中的浓度迅速升高，并迅速达到最大作用强度，并在4小时左右的时间内持续发挥作用。

进餐之后，食物从胃肠道逐渐吸收，血糖逐渐升高，并被胰岛素控制住。

按照她的进餐顺序和每餐40分钟的进餐速度，在胰岛素发挥作用的时候，她的血糖会还没有升起来就直接进入低血糖了。

在夜间，她10点上床，设置12点的闹钟来给自己注射速效的胰岛素，注射之后，血糖迅速下降，发生低血糖，次日早晨呈现很多高血糖。

胳膊的胰岛素吸收比腹部少15%，对于她来说，相当于少了1个单位的胰岛素。

我的调整建议：

1、改变治疗方案：

降低速效胰岛素的作用强度，保持胰岛素的作用时间，我们将需要预混胰岛素的帮忙。我担心每天两种胰岛素轮换，她会搞混，因此最终建议她选择一种预混胰岛素类似物，每日4次注射。

我担心这种胰岛素方案不能提供平稳的过渡，因此建议增加一种调节胰高糖素分泌的药物，每天早、晚饭后各吃半片。

2、改变睡前胰岛素的注射时间：

以前她每天晚上10点上床，设12点的闹钟起床打胰岛素，生活比较辛苦，我建议她10点上床之前注射新更换的预混胰岛素类似物。

无论如何，新品都比原来的速效制剂安全很多，我们可以大胆尝试。

3、改变进餐习惯：

如果习惯了先吃蔬菜，可以先吃几口，之后一口饭、一口蔬菜、一口肉蛋类蛋白质食物这样吃，让食物均匀地被消化吸收。

观察一下午餐后1小时的血糖，看是否仍然存在血糖骤然降低之后抬升的情况（改变胰岛素方案和进餐顺序之后应该不太可能出现了）。

4、观察注射部位对血糖的影响：

如果注射胳膊导致胰岛素吸收减少和速度变慢，晚上10点钟的那一针胰岛素，选择注射胳膊将会更加安全。

这次调整后的成效：

因为在8月10日尝试新的治疗方案时，早餐前胰岛素注射的是胳膊，血糖由餐前的8.2升高到餐后2小时的14.2，因此就决定三餐前的胰岛素都注射腹部，睡前的胰岛素注射胳膊。

制定了详细的剂量调整参照，结合血糖变化进行微调。

看来这种调整的效果还是不错的，血糖在低水平波动，振幅降低很多，波动幅度令人可以接受。仍然有一些低血糖，与对改变后的胰岛素了解还不够有关。

这位糖友进行了一些尝试，其中之一是8月16日空腹去医院做检查。

既往去医院做检查，即使不吃早餐，她也会给自己注射2个赖脯胰岛素才出发，这样血糖不至于在到达医院的时候飙高到18-19.

这次的8月16日，她本来计划注射1-2个胰岛素，临时决定取消，观察目前治疗方案对她的影响。她到医院抽完血大概是8.30分，她的血糖升高到9.9，并没有升高到之前的那种高水平，早餐后2小时是10.2。

再起波澜

故事并没有结束。

医疗团队关注患者的血糖，也关注他们的生活。当我询问口服药物的副作用，有没有影响到吃饭，有没有胃肠道的不舒服的时候。她告诉我，吃的蔬菜类比以前少了，主食没少，后来又说，主食也少了。

她的BMI是19.8，我不希望她少吃。

我们停掉了晚餐的半片口服药物，增加了胰岛素剂量，进入新一轮的胰岛素与血糖平衡的摸索。

漫漫控糖路，如人生一样充满波折和曲折。我有时觉得，对血糖的关注虽然融入患者的生活，但作为医疗团队，过于密切地不断询问血糖，其实是一种压力和打扰。

在密切地关注和陪伴之后，目前似乎已经可以放手了，相信他们能够自然成长，了解到如何掌控胰岛素。

我整理了一个新的胰岛素调整参照给她，期待她去尝试和调整。相信习惯新的胰岛素治疗方案，并不比习惯一个人、一壶茶、一样运动更困难。

文章末尾还有《糖友好声音》的征集通知和会长献唱的《深海》哟！

我是安医生

北京瑞京糖尿病医院周2、3、5、6出诊

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