视频分享：手制等长双头倒刺线膀胱尿道几何吻合（以及膀胱颈前壁间断重建） ---中山六院作品
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什么是几何吻合？
腹腔镜手术中，因为trocar本身的限制，经过某trocar置入的光学镜有其最佳视野，器械也有其最佳工作野。不仅如此，因为trocar的限制，我们用持针钳夹持缝针时，在某些角度缝合转针比较理想，而在其他角度则比较困难。比如膀胱尿道吻合在尿道4点进针时，持针钳经过脐右方的trocar置入会比较容易转针，而要缝尿道2点时，则经过脐左方的trocar置入持针钳会比较容易。
腹腔镜下这种需要通过某个trocar以及通过某个具体角度来获取最佳操作的特点可以称作“几何外科”。
手制的等长双头线是用两根倒刺线，两个线尾一起自打结后形成等长的双头倒刺线。一根倒刺线的长度可以在15cm-30cm（两边分别25cm最适合）。这两根倒刺线最好颜色不一样，可以相互鉴别。针长26mm，弧度1/2-5/8。
膀胱尿道吻合术的个人技术演进历程
阶段1：最早开始进行膀胱尿道吻合时采用3-0 1/2弧薇荞线间断吻合，相当困难，易撕裂且结果不可靠。
阶段2：参照张旭教授技术采用单针5/8弧单荞线吻合，剪取线长25cm。吻合方法采用尿道4点半开始的8针连续吻合。这个方法大大降低了膀胱尿道吻合的难度，使膀胱尿道吻合技术平民化。但我在自己的操作中也有困扰：因为是单针连结吻合，如果膀胱颈口成形不足稍大时，尿道右上象项的吻合可引起膀胱颈的皱襞状裂口而出现尿漏，尿道2点到4点处也因为最后视野不足易漏针。反复观摩学习张旭教授的手术后依然不能习得张教授要领，所以只好从技术上重新设计。
在阶段2的过程中开发了胶圈标记的膀胱尿道几何吻合技术。用不同的胶圈标记膀胱颈4点半、6点、7点半的线段，以方便逐针抽紧吻合线。这个技术的应用使膀胱尿道吻合进一步简化和标准化。尿管的几何引导使尿道6点进针的准确性得到了提高（具体方法是：缝合尿道4点半时，持针钳从脐右trocar进入，缝针经尿管端中点引导进入尿道，使缝针正好从尿道4点半进针；缝合尿道6点时，持针钳从脐右trocar进入，缝针经尿管左侧面引导进入尿道，使缝针正好从尿道6点进针；缝合尿道7点半时，持针钳从脐左trocar进入，缝针经尿管端中点引导进入尿道，使缝针正好从尿道7点半进针）。而在高州回广州的长途汽车上设计出来的胶圈标记法一直继续到现在，解放了眼睛，提高了夹线准确率，提高了抽线的速度。胶圈标记的膀胱尿道几何吻合技术是我自己最得意的发明之一。
阶段3：为了克服尿道右半象限吻合不可靠的问题，设计了长短双头的单荞线。长线25cm，短线15cm，两个线尾一起打结。长线按单针吻合法负责顺时针方向吻合尿道4点半到12点，短针则负责逆时针方向吻合尿道0点到4点半。两侧线最后以尿道12点打结结束吻合。这个方法使膀胱尿道吻合后的测漏试验95%过关，前列腺癌术后一周拔尿管成为了常规流程。
阶段4：倒刺线引入膀胱尿道吻合后，用倒刺线替换单荞线制成长短双头倒刺线按阶段3的技术思路进行吻合。倒刺线因为可以对抗膀胱和尿道退缩导致的吻合口张力，操作过程中膀胱后壁缝线松脱的机会几降至0，使术者的操作压力大大下降。倒刺线的确是一个很好的发明。
在这个阶段依然存在同一问题。因为常规在后壁进行3针吻合，尽管有了尿管侧壁的引导，有时候尿道6点的缝针位置并不足够准确，可能太靠近5点钟，导致有几例膀胱尿道后壁的对合不满意，存在一个比较大的空缺，尿管插入时可经此缺口插入到膀胱后方。因此这个方法还需要继续改进。
阶段5：继续采用长短双头倒刺线，但长线经后壁4点半、5点半、6点半、7点半共吻合4针（具体方法是：缝合尿道4点半时，持针钳从脐右trocar进入，缝针经尿管端中点引导进入尿道，旋转缝针时，缝针正好从尿道4点半进针；缝合尿道5点半时，持针钳从脐右trocar进入，缝针经尿管左侧面引导进入尿道，旋转缝针时，缝针正好从尿道5点半进针；缝合尿道6点半时，持针钳从脐左trocar进入，缝针经尿管右侧面引导进入尿道，旋转缝针时，缝针正好从尿道6点半进针；缝合尿道7点半时，持针钳从脐左trocar进入，缝针经尿管端中点引导进入尿道，旋转缝针时，缝针正好从尿道7点半进针）。这个吻合方法使后壁对合的满意度升至近100%，吻合周圈都变得牢靠，膀胱尿道吻合成为了一个效果确切的操作。但是，因为同一根要在后壁缝4针，一共要用4个胶圈，比较繁琐。另外在逐针拉紧缝线时，张力无法被分担，有撕裂尿道的风险。
阶段6：在一些达芬奇手术演示中，术者采用了双针倒刺线。有一次应大学同学申杰教授和张建华教授之邀在云南省第一医院手术。术毕拜访肖民辉主任时，肖主任也介绍他在采用达芬奇同样的缝线，所以我决定回来一试。这个时间大概是在阶段4后期，因为这种缝线太短（全长才20cm)，所以测试几例后放弃了。在阶段5的后期，为了克服单针缝合后壁4针的缺点以及双针倒刺线不够长的缺点，将倒刺线改成了手制的等长双头倒刺线（每头均长25cm-30cm），左侧针负责6点半、7点半吻合，右侧针负责5点半、4点半吻合，即本视频中展示的技术。这时只要两个胶圈。双线的同步依次拉紧可以使吻合口逐渐减张。后壁的吻合初步变得比较满意。
手制等长双头倒刺线（加后壁4针吻合法）解决了如下问题：
1，后壁的牢靠和准确对合。术后尿管100%置入膀胱。即使回病房后尿管球囊破裂，也可以在床边插回尿管。
2，解决了尿道右上象项的可靠吻合问题。
3，充分解决了后壁吻合时的张力问题。
4，减少了标记胶圈，但又进一步简化了操作。
膀胱颈重建技术的个人演进：
阶段1：按常规后壁连续重建，但注意到重建后后壁形成坚硬的中间皱襞，吻合后与尿道后壁间可形成裂隙导致尿漏。几年前将此法废弃。如果膀胱颈后壁切口很接近输尿管口，则可以且需要按张骞教授的技术将该侧输尿管口两侧膀胱颈对合缝合，使输尿管口后移。
阶段2：改行前壁连续重建再行膀胱尿道吻合。但只要是连续重建，就有缝合部变硬且形成皱襞的问题。另外，因为判断上的困难，难以每次都将膀胱颈口收缩到恰当大小，导致不能每次吻合都那么满意。
阶段3：即是本视频中的方法。膀胱颈尿道逐针吻合到尿道12点后，将前壁间断缝合到膀胱尿道吻合的最后一针吻合线以远一针，再逐针抽紧吻合线。可以使膀胱尿道的吻合一气呵成，而且对合满意。先吻合后壁，再间断重建前壁，最后逐针抽紧吻合线，这个流程使后壁吻合的进针和抽线都视野宽阔。膀胱颈重建终于算是找到一个相对满意的方法。
其他技术问题：
1，学习其他专家的方法，在阴囊后方加压将尿道断端推入盆腔，以更好在尿道进针。
2，在前法基础上，我们设计了牵引膀胱尿道吻合线的方法可以将尿道端进一步显露（如本视频中所展示）。
3，尿道3点、9点要将针面放平（水平面）进针，可以避免3点和9点的漏针（如本视频中所展示）。
4，尿道9点到3点进针时都是经相应点数的尿管侧面引导进针。
5，为了获得尿道端理想的进针角度，根据几何吻合原则，第1、3象限吻合时从脐左trocar置入持针钳，第2，4象限吻合时从脐右trocar置入持针钳完成尿道端进针。
6，倒刺线最后相互交叉至对侧一针，以达成水封吻合（如本视频中所展示）。
7，等长双头倒刺线吻合时，为了让每一针都视野良好，后壁是缝好各针后再抽紧，3点、9点缝过线即抽紧，但左侧针在第四象限，右侧针在第一象限，也是象后壁一样，先过吻合线，最后再逐针抽紧。
以上方法的综合应用达到以下效果：
1，吻合时视野好。
2，后壁抽紧缝线时张力由左右线分担，不易撕裂尿道。
3，避免了3点、9点、和第一、第二象限的漏针，达到水封吻合。
4，尿管可以顺利置入膀胱，尿管不需要再固定。如果在病房尿管球囊破裂可以再次顺利插入尿管。
5，95%以上通过吻合后测漏试验。
6，可以将一周后拔管做成常规。
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