陈刚大夫讲糖：相和预混胰岛素说
这是我2016年6月的文章，最早发表在“甜蜜家园”论坛上。我在很多糖友群中都提到过这篇文章，今天对她略作修改，并加上了最近上市的新预混胰岛素诺和佳，一并收集入住“公众号”里。
预混胰岛素，就是预先混合的胰岛素。市面上，有短效与中效的混合，也有速效胰岛素类似物和类似中效的混合。
短效与中效混合的制剂：
诺和诺德：诺和灵30R、诺和灵50R
拜耳公司：重和林M30
礼来公司：优泌林70/30
通化东宝：甘舒霖30R、甘舒霖50R
联邦制药：优思灵30/70、优思灵50
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速效胰岛素类似物与类似中效的混合制剂：
诺和诺德：诺和锐30、诺和锐50
礼来公司：优泌乐25、优泌乐50
通化东宝：速秀霖25
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预混胰岛素，将餐时（短效或速效）与基础（中效）进行混合，并按照一定的比例混合，兼顾了基础血糖和餐后血糖。
中国人的饮食结构多以碳水化合物为主，2型糖尿病患者腹型肥胖的比例比美国低，β细胞功能受损尤其是早时相胰岛素分泌缺失更为严重，多数伴有餐后血糖的明显升高，糖尿病控制现状差。针对中国严峻的形式及我国糖尿病患者自身的特点，专家们达成共识，认为预混胰岛素是适合中国患者的初始胰岛素治疗方案之一。
预混胰岛素，一般是一天1--2次注射（诺和锐30/50,可以一天三次），相对于经典的4针强化方案，其使用方便，依从性好，尤其适合视力差、文化水平低的糖友及老年患者。目前是中国患者使用最多的胰岛素方案。
“短效与中效”与“速效与中效”预混制剂的区别：
主要区别是其中的短效与速效部分。短效部分起效慢（多30分钟后），作用时间长（6--8小时），峰值时间晚（2--4小时）；而速效胰岛素类似物，起效快（5--10分钟），作用时间短（3--5小时），峰值靠前（1--3小时）。
这个时间问题，决定了几个方面：
1、对餐后2小时血糖控制有别（速效胰岛素类似物要优于短效）；
2、下一餐前低血糖风险有高低之分（短效胰岛素高于速效）；
3、如果一天两次注射，中餐后血糖控制效果不同（短效与中效的混合要好于速效与中效的混合）；
4、“短效+中效”一般一天2次，早晚比例一般是接近2:1，而“速效+中效），一般2次注射，早晚剂量比例一般是接近1:1，如果中餐后血糖控制效果不佳，可以一天3次注射。-----出现这种情况的原因，主要是预混胰岛素中的短效或速效的作用时间决定的。
预混胰岛素，由于其是提前按照一定比例配置好的，短效、速效、中效，还都各有其峰值。所以，也就出现了这些胰岛素的弊病。比如，一天2次早晚餐前注射，中餐前如果不能按时进餐，低血糖都非常常见。因为，早餐注射的预混胰岛素中，短效、速效的作用之后，中效的峰值也正好在中餐前后，也就是说：中午吃饭的时间和量是在早晨注射的胰岛素中就已经提前预约好的，不能“按质按量”的进餐，就很容易低血糖。这在作用时间相对较长的“短+中”预混类型中更有可能，要多于“速+中”类型。
糖尿病分1型、2型，对于胰岛功能很差的2型和1型，是不主张用预混胰岛素的，为什么呢？也就是说，使用预混胰岛素要血糖达标，是依赖于糖友一定胰岛功能的。注射了预混胰岛素，让自身胰岛休息下，当注射的剂量不够时，它自身还能干一部分活，这样血糖还就会很好。当胰岛功能非常差了，就不再是这种情况，如果此时还注射预混胰岛素，由于中餐的餐时胰岛素是由中效来“模糊”替代的，中餐后血糖就会很差。晚餐前注射了预混胰岛素，由于预混胰岛素中的中效，高峰在6--8小时，而在凌晨黎明时分泌的升糖激素，如果此时自身的胰岛功能很差，作用力减弱的中效就不能维持，从而出现清晨高血糖。所以说，对于胰岛功能非常差的，预混胰岛素控糖达标情况就会很不好。
有关于诺和锐30使用的“1-2-3研究”，是诺和锐30一天注射1次、2次、3次的研究，提示糖化小于7%的达标比例，分别为：41%、70%、77%。一天都三次注射了，糖化小于7%的只有77%，也就是说，还有23%的患者不能达标，需要更换成更强化的“4针”或者“泵治疗”。这取决于胰岛功能。
正是胰岛功能很差的患者，使用预混胰岛素有其不适合性，所以一天胰岛素剂量很大的患者，就要考虑其使用的合理性。我个人在使用预混胰岛素的时候，一次注射预混胰岛素的剂量，一般不超过每公斤体重0.3--0.4单位，尤其是晚餐前的剂量，可能要更少一些。比如，这个人是70公斤，一次注射预混胰岛素尽量不超过70X0.3或0.4==21-28单位。尤其是晚餐前注射的剂量，如果注射的是30/70的预混胰岛素，其中的中效部分占70%,也就是14--20单位的中效，他的作用峰值大约是注射后6--8小时，大约是夜间0--3点。如果睡前10时血糖是7mmol/L的话，到夜间0--3点发生低血糖的风险很大。
至少要想到这种可能。
这种预混胰岛素是双峰的，还要想到其中的比例是否合适这个个体。一天早晚2次注射，早餐前注射的预混胰岛素，要根据上午的血糖情况来分析其中的短效或速效，要用下午的血糖情况，来分析中效的作用强度。如果中餐前血糖高而晚餐前又低了，预混胰岛素就可以考虑50R，如果中餐前偏低而下午偏高，就可以考虑用下午胰岛素作用较大的30R。同样，晚餐后至睡前血糖良好，而夜间容易低，可以考虑用50R，相反就考虑30R。
选择？
陈刚大夫，公众号：陈刚大夫讲糖陈刚大夫讲糖：诺和锐30和诺和锐50，我更该用哪一种？
预混胰岛素的剂量调整，指南上告诉我们的是，“要根据晚餐前和早餐前血糖来调整剂量”。对于胰岛素剂量不是很大的患者（每公斤每日0.3--0.5单位），可以考虑这个分析方法。但是当剂量过大的时候，就要充分考虑这种胰岛素中双组份的峰值。尤其是夜间低血糖的预防就要特别重视。
临床上，经常看到这样的患者，注射预混胰岛素，开始早晚分别为12:10，空腹血糖总是大于10mmol/L，于是就加量。一个月内加量到了15:22，空腹还是大于10，并且出现了头晕、乏力等症状。
这种情况，最好不要特别依赖空腹血糖来调整了，早晨注射15单位，白天血糖良好，晚上注射到了22单位，一定要想到低血糖的可能。低血糖有上半夜低血糖，还有下半夜低血糖，上半夜低血糖，说明餐时的短效或速效可能超量了，下半夜低血糖，说明中效超量了。怎么办？要监测晚餐后、睡前血糖，这个睡前血糖是指晚餐后3.5--4小时左右的血糖，这是短效或速效的作用时间的尾部，也是中效作用很强的时候，这个时候的血糖如果小于次日空腹，就要高度想到夜间低血糖之可能，尤其是睡前血糖已经小于6mmol/L而且晚餐前预混胰岛素剂量又很大的时候。
有人黎明现象很严重，黎明现象是在黎明3点开始至上午9点左右，身体分泌升糖激素引起的。如果这个时候的基础胰岛素不足，就会导致这段时间的高血糖。假如没有夜间低血糖，就是单纯的黎明现象，你增加晚餐前的预混胰岛素效果也不好，为什么？因为晚餐前注射的预混胰岛素到6--8小时的时候就逐渐衰弱了，黎明时分升糖激素上来了，中效的效力反而降低了，是不合拍。怎么解决黎明现象？用中效胰岛素没错，但是要睡前注射，也就是说要晚上10点左右注射，它的峰值6--8小时，正好是黎明的4--6点，合拍就好了，最少比那个晚餐前注射要合拍。
测睡前血糖，有时候可以保命！
陈刚大夫讲糖，公众号：陈刚大夫讲糖陈刚大夫讲糖：使用胰岛素，怎可忽视睡前血糖监测？
提醒，适用预混胰岛素的老年人，要多关注睡前血糖，对于睡前血糖6左右的患者，要适当加餐，以防夜间低血糖。
再次提醒：使用预混胰岛素，糖化控制在6--6.5%以下的，更要关注夜间低血糖的可能，一定要提高检测睡前血糖的频率。
总结：
1、预混胰岛素依从性高，使用人群很大；
2、预混人胰岛素和预混胰岛素类似物不同；
3、预混胰岛素是双组份，比例有别，适用情况也不同；
4、预混胰岛素不适合于胰岛功能损害严重的糖友；
5、预混胰岛素剂量的调整，要考虑到其双组份，“根据晚餐前和早餐前血糖来调整剂量”的指南建议并非“圣旨”；
6、使用预混胰岛素，要高度关注夜间低血糖的可能，尤其是高风险人群和剂量过大的糖友。
目前，还上市了一种“不需要再悬浮”的超长效基础胰岛素(德谷胰岛素占70%) 和餐时胰岛素(门冬胰岛素占30%) 的联合制剂----诺和佳。
这种胰岛素的优点是其中的德谷胰岛素，它的作用更长，峰值更不明显，因此它发生低血糖的风险相对更低。晚餐前注射，对黎明现象要好于含“中效”的预混胰岛素。
这种预混胰岛素，也是一天注射1-2次，很显然没有第三餐的“餐时胰岛素”。一天中可以随时不固定时间注射的德谷胰岛素加上了餐时胰岛素门冬，所以，它就必须要在一天中进餐量最多的那一餐前注射。
其他吗，同前面所说，它也是预混，良好血糖的达标同样需要一定的胰岛功能。
抗糖知识，每天学习一点点，每天就进步一点点。
助您抗糖！我在中国抚宁。