陈刚大夫讲糖：血糖控制优劣的几个层次

这是我昨天讲糖留下的“尾巴”。

上回说到“引起失明（糖网）和糖尿病肾脏病以及周围神经病变等微血管病变更重要的因素还是血糖。所以，要想减少这些微血管并发症，积极的控制血糖更加重要”。

当我们原来的高血糖经过治疗以后，血糖在逐渐下降，那么，到底降血糖要降到什么状态才是最佳的呢？

今天，陈刚大夫就为大家剖析一下。

先看看指南：

这是《中国2型糖尿病防治指南》2013版的建议

而陈大夫怎么说？

十三年前，我给出的答案是：

在不发生低血糖的情况下，血糖尽量达到或接近正常，即餐前不低，餐后不高，餐后不高不能以餐前低血糖为代价。

现在我还感觉自己的这个定论更加科学。

具体数值是让人容易理解，但是太过“教条”。不分年龄，不分病情，一刀切的看待肯定有很大“问题”。后来的循证医学也证实到了这一点，所以后来的指南就变得更人性化、个体化了。具体体现在下面这个图中（其精神来源于2014年美国ADA指南）

再看看我的建议：

在不发生低血糖的情况下，血糖尽量达到或接近正常，即餐前不低，餐后不高，餐后不高不能以餐前低血糖为代价。

我没有谈具体数值，只是用“低血糖”、“达到”或“接近”“正常”，多么类似于“哲学范畴”的讨论啊！

原来血糖很高，18mmol/L，当降到6点多的时候就出现了低血糖反应，我就会建议您最好先降到7-8mmol/L左右即可。这从指南来看，肯定不达标啊，三个月看糖化恐怕也不达标。

医学上管这种低血糖叫“反应性低血糖”。那是血糖下降速度过快，身体不能迅速建立起新的“内平衡”，这种反应就是在提醒您降糖速度不宜过快。

出现这种低血糖看似不会有问题，但是一个简单的“疲乏”“易跌倒”就会使老年人、骨质疏松的人骨折风险增加很多倍；这种低血糖照样会出现心率增快、血压升高等交感兴奋反应，也会引起血管内皮的损伤；这种低血糖同样会打击患者的心里，造成恐惧不安，降低生活质量，甚至很多患者就会采取进餐来缓解它，为血糖达标带来难度。

很多初始胰岛素使用的患者，胰岛素越用越多，有相当一部分就是因为这种反应导致的患者加餐所致。您问他，他会说总是饿，但是血糖并不低。

我的建议，先放慢降糖速度，调高近期一段时间内的血糖目标：比如，近半个月先降到餐前7--8，半月后再下调到6--7，然后再调整到5--6mmol/L。循序渐进，要给身体一个逐渐适应的过程，类似于很高的血压，如果快速降压就会引起脑供血不足，是一个道理。

在不发生低血糖的情况下，血糖尽量达到或接近正常，即餐前不低，餐后不高，餐后不高不能以餐前低血糖为代价。

血糖尽量达到或接近正常。

达到正常当然最好，如果达不到正常就接近正常也行，前提是不发生低血糖。

这个“正常”是多少？餐前不低，餐后不高，就是血糖波动要缩小！

前天， 我在为瑞京大讲糖讲座的时候，就提到了这个血糖控制的顺序和层次，可以说是对上述那句话的补充与再解释：

当有高血糖，用药在降。

那，如何评估讲糖效果的优劣？

A、有没有低血糖，是评估效果优劣的首要条件，是一票否决的！

在2014年美国ADA制定的指南中，强调“低血糖是改变治疗策略的绝对指征，包括设定较高的降糖目标”

B、如果没有低血糖，然后评估糖化血红蛋白是否达标？

这个糖化血红蛋白的达标，也是个体化的哦。

C、糖化血红蛋白不达标，要先分析基础（空腹或餐前）血糖，重点是药物调整；如果基础血糖达标了，再关注餐后血糖。餐后血糖的达标，要先分析饮食，然后是药物。----这是顺序。

D、当糖化血红蛋白达标了，下一步关注的点就是减少血糖的波动。

E、无低血糖，糖化达标，血糖波动很小，这才是最完美的血糖控制。

追求最完美血糖控制的过程中，一旦出现低血糖，就要一篇否决，就要重新分析与评估，重新制定新的策略和血糖目标。

对于老年人，更关注基础血糖，主要是从预防低血糖的角度而言的。而对于年轻人，则要多关注餐后，一是年轻人低血糖风险相对较少，而是他们的生存期更长，从长计议，应该严格。但即使严格，也不要以低血糖为代价，尤其是频发低血糖、严重低血糖。

当希望把糖化血红蛋白降低到理想状态，途中却遭遇低血糖，就要积极的学习，提高自己管理血糖的技巧，实在不行，就要放宽目标了。

上学，能考上什么大学？别总是生活在希望中......

血糖控制也是这样。

自知者明，知人者智。