陈刚大夫讲糖：解读新指南更新要点之“高血糖的药物治疗”

2020年11月26日，在中华医学会糖尿病学分会第24次全国大会上，重磅发布了《中国2型糖尿病防治指南2020版》。

中华医学会糖尿病学分会自2003年开始发布《中国指南》以来，根据糖尿病防治领域的新进展，每3年修订一次，迄今已经发布了5版。

新指南发布后，又有专家对新指南的更新要点进行了解读。

今天，陈刚大夫仅就诸多更新要点中的重要一节和大家分享一下---“高血糖的药物治疗”。

在关于新指南中的药物治疗更新之中，可以分成四大板块，在讲解这些内容之前，先告知一下上图中的字母代号“（A）”：它代表的是有充足的证据证明这些话是真的，哈哈。

第一句：

生活方式干预和二甲双胍为2型糖尿病患者高血糖的一线治疗。生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于治疗的始终。若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。

解读：

这句话可以分成两部分，一部分是总论：生活方式干预和二甲双胍为2型糖尿病患者高血糖的一线治疗。这句话说的很明白，一线治疗吗，就是地位前移。而另一部分则上述话的补充：生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于治疗的始终。若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。

对于2型糖尿病，饮食运动心态睡眠等生活方式有关的内容是治疗糖尿病的基础，也就是说，任何血糖变化后的药物调整之前，一定要分析前面的基础治疗，就是生活方式问题。

后面的一句话是二甲双胍的地位。前有一线治疗的“总论”，而后则有“解释”：若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。

何为二甲双胍的禁忌症？大家可以看看我的这篇文章：

二甲双胍

陈刚大夫，公众号：陈刚大夫讲糖陈刚大夫讲糖：二甲双胍更换新衣说明了什么？

在我众多的微信群中，会有很多糖友咨询我问题，在涉及治疗药物的叙说中，有很多人从来就没有吃过二甲双胍。

我会经常提出：你的治疗为啥没有二甲双胍？

第二句：

一种降糖药治疗而血糖不达标者，采用2种甚至3种不同作用机制的药物联合治疗。也可加用胰岛素治疗。

解读：

这句话告诉大家的是：“不行就招呼人帮忙，别一个人硬挺！”

在临床路径图中，明确的告诉我们：“生活方式+二甲双胍”一线治疗不达标，就开始二线治疗，也就是在原来治疗（生活方式+二甲双胍）的基础上，加用作用机制不同的药物来“帮忙”。包括口服药物中的促泌剂、糖苷酶抑制剂、DPP4抑制剂、噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂或SGLT2抑制剂，还包括注射类药物：GLP-1受体激动剂和胰岛素（其中胰岛素推荐是基础胰岛素）。

第二句话的精髓是：达标是硬道理，不要等待！用何药物更好，可以选择。

当在一线的“生活方式+二甲双胍”治疗之下，血糖不达标，在后继的药物选择上，新指南明确提出了两条推荐，就是后面的两句。

第三句：

合并ASCVD或心血管风险高危的2型糖尿病患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证，都应在二甲双胍的基础上加用具有ASCVD获益证据的GLP-1受体激动剂或SGLT2抑制剂。

在解读这句话之前，我们要先解释一下“ASCVD或心血管风险高危”。

2014年，美国国家脂质协会（NLA）指南中，ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）包括：MI（心肌梗死）或其他ACS（急性冠脉综合征）、冠状动脉血运重建术、TIA（短暂性脑缺血发作）、缺血性脑卒中、外周动脉粥样硬化性疾病（含踝肱比＜0.90），及其他有临床证据的动脉粥样硬化性疾病，如冠状动脉粥样硬化、肾动脉粥样硬化、继发于动脉粥样硬化的主动脉瘤、颈动脉斑块，以及管腔狭窄≥50%等。

心血管高危又是什么概念？

什么是心血管高危？

在上图的第一小版块，是这样描述的：“有下列之一者，直接列为高危或极高危人群，无需再评估”。其中，有ASCVD病史的患者，直接列为“极高危”，而列为“高危”的有两条：1、年龄≥40岁的糖尿病人；2、单个危险因素极高的（略）。

如果不能符合上述的条件，则进行下一版块的评估。此版块主要是根据血脂和血压进行风险评估，评估的是10年内ASCVD发病风险。

对于中间版块评估为中危，切年龄小于55岁的，后面是评估“余生风险”。符合其中两条的，就是ASCVD高危人群。在这个框框中，很多糖友都是“高危”的，因为：肥胖很常见，吸烟很常见，高密度脂蛋白偏低很常见，2级高血压在年轻人中也很常见。

当已经是糖友的您，具备上述的“合并ASCVD或心血管风险高危”的时候，在血糖用药调整上，要做何建议？

答：

不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证，都应在二甲双胍的基础上加用具有ASCVD获益证据的GLP-1受体激动剂或SGLT2抑制剂。

解读：

1、不管血糖是否达标，即使血糖已经控制达标了，只要没有禁忌症，都应在二甲双胍的基础上，加用具有ASCVD获益证据的GLP-1受体激动剂或SGLT2抑制剂。

已经大开“绿灯”。

2、只有一个前提：“只要没有禁忌症”。大家可以看看说明书的“禁忌症”内容就可以了。

3、生活方式干预+二甲双胍+GLP-1受体激动剂或SGLT2抑制剂，属于“低血糖低风险治疗策略”，所以，低血糖问题，大家尽可放心。也就是说，使用二甲双胍，即使血糖达标再联合这些药物，低血糖风险也可以忽略不计。

低血糖低风险治疗策略

陈刚大夫，公众号：陈刚大夫讲糖陈刚大夫讲糖：低血糖低风险治疗策略下的糖友，如何制定血糖控制目标和自我血糖监测方案？

4、这种治疗策略，由于其作用机制的存在，对肥胖患者或许更有意义。所以，肥胖糖友，如果合并上述因素，更是适合：降糖+减重+减肥+降压+稳心。

胖糖，新的处理方案，可以一试

陈刚大夫，公众号：陈刚大夫讲糖陈刚大夫讲糖：控制不了饮食的胖糖，不妨试试这些

5、加用具有ASCVD获益证据的GLP-1受体激动剂或SGLT2抑制剂。在这两类药物之间，如何选择？前者需要注射，后者只需口服，两者的副作用也有不同。具体选择，则需要医生根据患者具体情况，结合患者意愿来进行。

上述两类药物，是“或”的关系，看似不涉及哪个更优劣的问题。但是，此次《指南》的用药路径里面，好像藏着猫腻：

排位顺序还是有先后的（如上图）。

第四句：

合并CKD或心衰的2型糖尿病患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证，都应在二甲双胍的基础上加用SGLT2抑制剂。合并CKD的2型糖尿病患者，如不能使用SGLT2抑制剂，可考虑选用GLP-1受体激动剂。

CKD----慢性肾脏疾病的代名词。

这是百度中对“CKD”概念的阐释，是对绝大多数肾脏疾病的统称，写在《糖尿病指南》中，它既包括糖尿病引起的肾脏损害，也包括各种肾脏疾病合并糖尿病的不同状态。肾小球滤过率＜60ml/min/1.73m，可以当成是一个硬性指标，也就是说：肾小球滤过率达到这个指标，就是肾脏损害比较严重的一种状态的了------可以定位为中度肾脏功能损害。

文章中还有心衰，是心脏功能的一种诊断。

解读：

1、合并CKD或心衰的2型糖尿病患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证，都应在二甲双胍的基础上加用SGLT2抑制剂。

同样是“不论HbA1c是否达标”，“只要没有禁忌证”，“都应该在二甲双胍的基础上加用”“SGLT2抑制剂”。这里没有提到“GLP-1受体激动剂”。但是，在后面有一个补充：

合并CKD的2型糖尿病患者，如不能使用SGLT2抑制剂，可考虑选用GLP-1受体激动剂。

这个补充内容讲得也很明白。合并慢性肾脏病（CKD）的2型糖尿病，如果不能使用“SGLT2抑制剂”，可以考虑选用“GLP1-受体激动剂”。

为啥有CKD不能使用SGLT2抑制剂？达格列净的eGFR建议已有更新，见说明书

我们在看看GLP-1受体激动剂在肾脏方面的建议：----来自《指南共识：GLP-1受体激动剂临床应用专家意见》

2、对2型糖尿病人心衰时的药物推荐，没有具体说到心衰的轻重程度。在药物推荐品种上，只提到了“SGLT2抑制剂”，并没有涉及到“GLP-1受体激动剂”。

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解读即将结束。

上述讲解中，有两个“不论其HbA1c是否达标”。

陈刚大夫再次重申，这个“不论其HbA1c是否达标”是在“生活方式干预+二甲双胍”的基础上的。如果患者已经加用可以引起低血糖风险的“促泌剂”或“胰岛素”，再联合“SGLT2抑制剂”或“GLP-1受体激动剂”的时候，一定要加强血糖监测，并根据血糖及时调整药物剂量。莫让低血糖成为CKD、心衰、ASCVD的诱发或加重因素！

时间真快啊，2020年即将过去了。一年中，公众号里填写了90篇文章。近20万字。在《糖尿病之友》杂志上的“陈大夫与您共抗糖”系列文章12篇，共30000字。

陈刚大夫，够辛苦了。元旦前放假暂停，这就是年前的封笔之作。

祝大家，元旦快乐！