陈刚大夫讲糖：儿童1型糖尿病初期诊治的关注重点提示

年前，我们收治了两个儿童1型糖尿病，一个6岁，一个9岁，男孩。

没有酮症就没有必要输液，但是，他们都在我的建议下，住院达到10天以上。不是为了医院的收入，我的宗旨就是：孩子住院，您们家长就是在上学！要初步学会一些基本知识，包括胰岛素系列、血糖监测、低血糖和酮症酸中毒的预防的等。在这个孩子还不能自理的年龄时，父母就是他的第一保护神。

孩子在院期间，我们特意安排了一场全院医护人员参加的“关于儿童1型糖尿病诊疗护理的分享会”。会后，我要求所有的住院部医护人员每人都要写一份此方面的心得。

我也不能例外。

而且，我不能网上下载一篇文章应付了事，因为，书写过程就是思考过程，也为了我心中那份大爱的承诺！

（字不好看，但是是真迹）

下面就是我写的，在这里和大家分享下：

1）、心理疏导：主要是针对患儿父母的层面，在指导学习管理的同时，要注意心理情绪的变化。一个“不是恶意”的眼神，也可能就会造成一种伤害。如何做到？那就是心中要有爱！

2）、饮食、运动、药（胰岛素）和血糖的关系是动态的，在学习和治疗的起始阶段，制定目标血糖要以无低血糖（和严重高血糖）为重点。------这既是在指导年轻医生，也是在告诫患者家长，过度的要求良好，有时候会适得其反。

3）、血糖监测要想到无痛性和经济性，这利于长期监测的坚持。很多患者不能做到长期的积极检测，主要的根源就在于此。所以，患者住院，我会第一时间告知获得“无痛”检测血糖的几种可能性，然后才是经济问题，我会让患者自己选择。

4）、胰岛素是最主要的治疗药物，门冬胰岛素和地特胰岛素可能是胰岛素泵以外最好的常规注射的胰岛素品种的选择。

5）、胰岛素注射针头尽可能使用4mm的。我院没有4mm针头，其住院后第一时间，就通过陆菊明院长（全员齐动员）获得了联系。

6）、胰岛素剂量在“1单位”之间调整，其幅度可能较大，可选择胰岛素泵（可设定0.01单位）或具有0.5单位刻度的胰岛素注射笔，必要时可以通过饮食适当的增减来配合胰岛素剂量的调整。

第一个患儿住院，我们在确定没有胰岛素泵使用经济条件的前提下，第一时间就帮他联系了能够注射0.5单位的诺和胰岛素注射笔。

餐前注射2单位胰岛素血糖就会高一些，如果注射2.5单位就会出现低血糖。我告诉他，你注射2单位就适当减少10-15克主食，如果注射2.5单位，就要增加10-15克主食。然后通过一段时间观察体重再决定是要多吃还是少吃。（这就是我以前文章关于“两个三角”的概念）

7）、胰岛素注射部位更加重要。除了部位更换以外，尤其重视是否注射到皮下脂肪层而不是肌肉，因为儿童的皮下脂肪层很薄。对于长效胰岛素，要尽可能选择在臀部或大腿，这个层面的认识在这两个儿童身上都得到了体现，要引起重视。

8）、儿童1型糖尿病经过胰岛素治疗，可能会在半年内出现“蜜月期”。这和我以前写的“胰岛素起始治疗的三个阶段”是相似处。这提示其不同时间的胰岛素剂量可能会不同，因此，其用来计算的500法则和1800法则的数值差异可能会变化很大，也就是说，1单位胰岛素可以吃多少克糖的食物，或者1单位胰岛素可以降低的血糖范围，在半月前和半月，可能就不一样。

9）、500法则和1800法则只是可供大家学习的参考尺度，需要临床上的血糖数值进行“矫正”。更有甚者，500法则的计算数值在早餐、中餐、晚餐中的体现差异也很大，1800法则计算的结果在上午、下午、夜间也完全不一样。

（500法则、1800法则，在胰岛素泵和4针注射时是可以参考的）

10）、由于长效胰岛素注射后，其吸收和作用不会像泵一样每个小时都可以不同设置，所以，要以避免低血糖为第一目标，必要时要通过加餐的量的增减来进行弥补。

由于地特胰岛素在胰岛功能非常差的1型，作用难以“圆满覆盖”24小时，有时候可能需要改为每日2次注射。如果对血糖要求很高而血糖却又很脆，用胰岛素泵或许就是必要的啦。

11）、掌握饮食的量，尤其是碳水化合物的量是非常重要的一项内容。我会告诉每一位患者家长，要准备一个台秤，这在开始的时候非常重要，要知道所进餐食物的质量，然后通过下载的《食物营养成分表》去查询，知道所进餐食物的碳水化合物的量是学会管理的必经之路。我们为这个俩孩子联系了电子称。

12）、自我管理的掌握需要知识。制作记录表格记录生活中的一些数据，当这些数据成为“大数据”的时候，寻找差异原因就成为很简单的事。这个表格包括：胰岛素具体应用，进餐或加餐的时间和数量，睡眠和运动时间，低血糖与加餐数量以及后期的血糖变化，等等。

（这个表格我是发过的，不知道您用吗？）

13）、对于学龄前儿童，一天的运动量很难估算，但是，对于他们的活动倒也是相对“活泼固定”，而对于学龄期儿童，则要考虑到体育课与上课时间的运动量是不同的（如上午和放假），特殊情况分析原因时要考虑到这个层面（尤其是低血糖时）。

14）、实时动态血糖监测已经“近在咫尺”，它对于寻找血糖波动的原因，对于发现夜间无症状低血糖，对于预防过高血糖和过低血糖（可以设定报警值），对于评估自我管理能力水平的高低，都是非常有帮助的。

15）、希望一口吃个胖子是不现实的，所以，患者住院10天多，孩子的父母正在悲痛之中，希望他们迅速的掌握更多的知识，几乎是不可能的。我会为他们推荐一些书籍和官方网站，学习是循序渐进的过程。

就像我们的学医历程，引用葛文德（2010年全球“100位最具影响力人物”榜单中唯一的医生，影响奥巴马医改政策的关键人物）书中的一句话：医学之美在于思维之花的绽放，从不思（老师教学生练）到寻思，从浅思到深思，从顺思到反思，从技术之思到哲理之思。

成功孩子的父母或许也要走这样的路子！

（这就是葛文德）

为了自己的孩子，这些父母们表现的无比的勤奋好学，我们相约三个月后再会，那么下一次“住院”或者说“培训”过程就是：

他们的提问，我们的评估，下一层面计划的制定。

（秀秀2012年的陈刚大夫讲糖）

您会来吗？

我就这里等您！