『名医经验』奚肇庆教授治疗老年重症肺炎举隅

奚肇庆系南京中医药大学教授.博士研究生导师.江苏省中医院急诊中心主任中医师,江苏省名中医.安徽中医学院客座教授,从事医疗临床、教学、科研工作近40年,在中医急症、外感发热、内伤杂病、咳喘、哮证、肺痈、胸痹、心脑血管疾病、脾胃消化病、肿瘤治疗等诸多方面颇有建树,擅长治疗疑难急重症,用药遣方有独到见解。笔者有幸聆听教诲,获益良多,现试将奚师中医治疗老年重症肺炎验案1则报告如下。
l病例资料
    路某,男性,91岁,因“呼吸困难伴发热、咳嗽3 d,加重l d”在急诊气管插管后于2012年1月9日入院.既往有“高血压、冠心病”多年,“帕金森综合征”病史3年余,平素服用美多巴和盐酸苯海索,入院中医诊断为喘证(痰湿蕴肺);西医诊断为肺部感染、I型呼吸衰竭、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病(心功能Ⅳ级)、帕金森综合征。血常规:血白细胞计数17.10x109/L、中性粒细胞百分比95.2%,BNP 690 pg/mL。动脉血气:pH7.44,Pa0244mmHg,PaC0240mmHg,HCOf26.5 mmol/L,BE 2.2 mmol/L。CT发现“左侧脑干可疑低密度区、脑白质疏松、脑萎缩,两肺感染。两侧胸腔积液伴两下肺压迫性肺不张”。考虑重症肺炎,急性呼吸衰竭,心功能不全,有感染性休克迹象,病情危重,APACHEⅡ评分24,SOFA评分8分,Glasgow评分3分,治疗予机械通气维持呼吸,美罗培南加利奈唑胺广谱抗感染,B超引导穿刺引流胸水,缓解肺部压迫,静脉补液容量复苏。中医分析患者肺肾亏虚,津液不行,酿生痰湿,肺气痹阻,查舌苔白腻,脉浮数,按照奚师“通阳泄浊、豁痰开结”法救治,拟方为黄芪12 g,太子参10 g,桑白皮10 g,浙贝母6 g,瓜蒌皮10 g,葶苈子10 g,紫苏子10 g,薏苡仁15 g,茯苓12 g,桔梗6 g,枳实10 g,炙甘草4 g。每日分2包鼻饲。患者服药后排出多量黏稀便,呼吸情况改善,病情明显好转。1月13日撤离机械通气.拔除
气管插管,改面罩无创呼吸机辅助。开始鼻饲肠内营养制剂,需要优先保证热卡和氮质供给,而中药汤剂占用摄人量约400 mL,因此停止服用。痰培养先后培养出肺炎克雷白肺炎亚种、绿脓假单胞菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌(MRSA)、嗜麦芽窄食单胞菌、白色假丝酵母菌,使用过美罗培南、利奈唑胺、头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、莫西沙星、环丙沙星、米卡芬净、伊曲康唑等抗生素控制感染,如果停药或药物力度减弱,就会出现发热、痰多、气喘,并持续多日,双侧胸腔积液随之增多,3月23日再次行左侧胸腔穿刺引流。给予鼻饲复方薤白胶囊豁痰宣肺、化痰散结,患者呼吸症状有所改善,但精神萎靡,言语含糊不清,张口呼吸,咳嗽无力,咯痰难出,翻身困难,不使用利尿剂则少尿,舌质淡暗,苔薄少,脉细滑。奚师分析患者病情特点,认为其年老久病,肺肾两虚,气血不足,痰浊蕴肺,虽有痰实表现,但是此阶段已非急性起病时的肺壅气逆,因此不宜再宣肺祛痰、平喘利气,而应益气健脾、培土生金,继予温补肺肾,敛精纳气固本,否则一味祛邪则正气愈发难复。按此特点,4月10日拟方培土生金、益气养血、温化水湿,拟方为黄芪12 g,白术、白芍各lO g,茯苓12 g,薏苡仁15 g,桃仁、杏仁各10g、泽兰、泽泻各10 g,当归10 g,丹参10 g,桂枝6 g,炙远志6 g,橘皮6 g,炙甘草4 g。浓煎后每日1剂,分2次鼻饲。
    4月13日患者神志清楚,精神萎软,夜寐尚安,唤之能应,言语含糊,发音不清,张口呼吸,伸舌迟缓,咳嗽无力,咯痰难出,肢体乏力,但无震颤,翻身起坐困难,协助下改变体位,辅助吸痰,痰粘黄白,无发热汗出,鼻饲营养,大便频质软,每次量少,小便量增。心电监护显示窦性节律,心率78次/min,血压171/65 mmHg,呼吸18次/min,指脉氧饱和度100%,24'h入量2405mL,尿量2150 mL,大便220 g。患者舌质淡胖,苔薄少中裂,脉细滑,考虑肺肾两虚,气血两亏,真阴不足,调方去桃仁、杏仁,人山药、熟地黄以滋肾涩精、固本培元。4月16日,患者神清能应答,精神仍显萎软,颜面渐有光泽,夜寐安和,舌质淡胖,苔薄少,脉细滑小弦。去方中薏苡仁、丹参,人潼蒺藜、白蒺藜各10 g,凉肝散郁,以应春令生发之机。4月16日患者颜面泛红有光泽.发音不清,肢体萎软,双手微抖,舌质淡红,舌苔薄少.脉弦滑。考虑气血渐充,阳气偏盛,热性升散,易引动风邪.故减温燥之品,佐以清肺养阴,拟方为太子参12 g,紫苏子10 g,白术10 g,白芍10 g,茯苓12 g,山药15 g,熟地黄12 g,泽泻10 g,紫丹参12 g,潼蒺藜、白蒺藜各10 g,石斛10 g,黄芩10 g,陈皮6 g,炙甘草4 g。5月14日,患者神清气平,无寒热喘促,颜面有光泽,能言语应答,发音较前清楚,伸舌灵活,吞咽无障碍,痰液白黏。能咯出,夜寐安和,小便色清,手足温暖,肢体无震颤。但萎软迟缓,需协助下翻身起坐,拍背促进咯痰,喜张口呼吸,口腔清洁红润,舌质淡红,舌苔由中部渐生,淡白薄少,脉象和缓,细弦。辨为肺虚血弱、肝肾不足.继予补脾肺、益肝肾、滋养精血。原方去石斛、白蒺藜。入炒当归、阿胶润肺养血,组方为太子参12 g,紫苏子10 g,白术10 g,白芍10 g,茯苓12 g,山药15 g,熟地黄12 g,泽泻10 g,紫丹参12 g,沙苑子10 g,炒当归10 g,阿胶4 g(烊化),黄芩10 g,陈皮6 g,炙甘草4 g。
2讨论
    奚师指出危重患者病势急骤,病情复杂,变化多端,当分清主次,运用四诊八纲,迅速辨析主证,明确关键病机,采取针对措施。不可拘泥于病名病型,用药面面俱到,反而处处掣肘,顾此失彼,药力失于精专,起不到良好效果。就该患者具体而言,肺脾肾亏虚为本,痰瘀内阻为实,逢外感由表犯里,两邪相合,气血逆乱,宗气大亏,肾根动摇,以致脱气亡阳,发为危证。若以中医药抢救,当用《伤寒论》四逆汤、四逆加人参汤、参附龙
牡救逆汤、张锡纯之来复汤等,重用附子、干姜、人参、山萸肉、龙骨、牡蛎等扶阳固脱,大补元气,降逆定喘。但是患者已经使用现代医疗技术,呼吸支持,液体复苏.抗生素抗感染,引流痰液等措施,能够迅速稳定患者的生命体征,因此调整中医干预方向,以解决痰浊蕴肺、肺气痹阻为目标。按照奚师“通阳泄浊、豁痰开结”法救治,以参、芪、苓、草、苡仁扶正益气,同时予桑白皮、浙贝母、瓜萎皮、葶苈子、紫苏子、桔梗、枳实化痰滞,泻浊气,畅气机。患者服药后排出多量黏稀便,呼吸情况改善,病情明显好转,顺利撤离呼吸机,拔除气管插管。患者开始鼻饲肠内营养后,为保证每日营养液量的输入,放松了中药的参与,结果单纯依赖西药和抗生素的弊端出现,痰培养检出多种耐药细菌,低热起伏,胸腔积液。中医分析系脾肾阳虚,火衰土败,土不制水。患者精神萎靡,言语含糊,咳嗽无力,咯痰难出,舌质淡暗。苔薄少,脉细滑。虽有痰实表现,但已非急性起病时的肺壅气逆。因此不宜再宣肺祛痰,平喘利气,而应益气健脾,培土生金,继予温补肺肾,敛精纳气固本,否则一味祛邪则正气愈发难复。按照当时症候证型的特点,开始在奚师拟方用药,培土生金,益气养血,温化水湿,随症加减,效果满意。月旬后患者神清气平,无寒热喘促,颜面有光泽,发音较前清楚,伸舌灵活,吞咽无障碍。痰液白黏,能咯出,夜寐安和,小便色清,手足温暖,肢体无震颤,但萎软迟缓,需协助下翻身起坐,口腔清洁红润,舌质淡红,舌苔由中部渐生,淡白薄少,脉象和缓.细弦。继予中药补脾肺,益肝肾,滋养精血。

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