专家访谈：肝癌如何更好地选择治疗顺序？

2017年之前仅有的用于肝细胞癌的靶向药是索拉非尼，之后肝细胞癌（HCC）患者的全身治疗选择已大大扩展，包括检查点抑制剂，靶向疗法以及这两类药物的组合。这些治疗方法增加了患者的生存率，但也使医生更加难以确定治疗方案顺序。

约翰霍普金斯大学医学院肝癌多学科负责人Yarchoan博士指出，做出治疗决定时面临的挑战之一是，在二线治疗中批准的大多数药物都已针对索拉非尼进行对比，索拉非尼被称为先前的治疗标准。但是，根据3期IMbrave150试验的结果，FDA在2020年5月批准了阿特朱单抗+贝伐单抗作为一线治疗。数据显示，与先前未接受过全身治疗的不可切除或转移性肝癌患者相比，该组合与索拉非尼相比改善了总生存期（OS）。因此，很多患者将接受这种组合治疗。但是，这确实提出了挑战，因为至少在前瞻性方面，在先前的贝伐单抗/阿特珠单抗之后，尚无第二线的疗法被研究。

目前，在肝癌患者中，与安慰剂相比，瑞戈非尼、卡博替尼和雷莫芦单抗在二线治疗中已显示出生存获益。

在RESOURCE 3期临床试验中，曾接受索拉非尼的HCC患者接受瑞戈非尼治疗的中位OS为10.6个月，而安慰剂治疗的中位OS为7.8个月，这意味着将OS风险降低38％。2017年4月，FDA在这种情况下批准了瑞戈非尼。先前接受索拉非尼且Child Pugh A级肝功能不全的HCC患者接受卡博替尼治疗的批准基于CELESTIAL试验的结果。接受卡博替尼的患者中位OS为10.2个月，接受安慰剂的患者的中位OS为8.0个月。此外，3期REACH-2研究的发现，雷莫芦单抗单药已获批准用于AFP至少为400 ng / mL的患者，并且先前已接受索拉非尼治疗。进展期或对一线索拉非尼不耐受的患者中，雷莫芦单抗中位OS为8.5个月，而安慰剂为7.3个月。

根据单臂2期CheckMate-040试验数据获批的nivolumab / ipilimumab，可产生32％的总缓解率，并有4个完全缓解。

在一线治疗中接受阿特朱单抗+贝伐单抗的患者的治疗更为复杂。一般来说，更喜欢在该组合后使用酪氨酸激酶抑制剂（TKI），但尚不清楚哪种TKI更合适。

Yarchoan博士指出：有些人会认为我们应该将整个治疗方案推后，索拉非尼和乐伐替尼是继先前阿特朱单抗+贝伐单抗之后的二线治疗方案中非常合理的选择。相反，在先使用贝伐单抗/阿特珠单抗后再使用传统的二线TKI是有充分理由的。卡博替尼可在这种情况下有效使用，因为它在先前的抗VEGF 治疗后仍显示出活性。

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