误诊为病毒性脑膜脑炎的抗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体病1例
髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（MOG,myelinoligodendrocyte glycoprotein）是一种仅在髓鞘和少突胶质细胞膜的最外表面表达的髓鞘蛋白[1]，抗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关疾病（anti-myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody-relateddisease,MOGAD）是近年来提出的一种免疫介导的获得性中枢神经系统炎性脱髓鞘性疾病，常见临床表型有视神经炎（optic neuritis,ON）、急性播散性脑脊髓炎（acutedisseminated encephalomyelitis,ADEM）、横贯性脊髓炎（transversemyelitis,TM）、脑脊髓炎（encephalomyelitis,EM）等。一般认为此病预后相对较好，较差的结局与治疗时间晚、高致残性表型发作有关，因此，提高对此病的认识可以早期诊断并进行干预，改善预后。
1 临床资料
患者，女，15岁，学生。因“右眼视力下降伴头痛、肢体麻木2个月，左眼视力下降2周”入院。
入院2个月前无明显诱因右眼视力下降，表现为颞侧视物遮挡，无明显眼痛，同时出现右侧头部剧烈头痛，口服布洛芬缓释胶囊后短时间缓解，但仍有间断反复头痛发作，其后出现左下肢麻木及虫噬异物感，伴一过性发热，体温最高37.5℃，伴喷射样呕吐胃内容物1次；无左眼视力下降，无眼红、突眼，无复视，无意识不清及言语不利，无肢体无力。于当地医院行甘露醇对症治疗后头痛呕吐逐渐缓解。右眼视力下降急性加重，最差视力至光感水平，无眶内疼痛，无复视，无明显左眼视力下降；并再次出现一过性发热，体温最高38.2℃，予退热药物治疗后体温正常。伴上腹部及肩背部痛觉过敏，仍有左下肢麻木及虫蚀感，无肢体无力。
患者于外院住院治疗，做MRI检查（图1）及腰椎穿刺显示：脑脊液蛋白偏高，氯化物及糖正常，细胞学示淋巴细胞及中性粒细胞为主的炎症，诊断为“病毒性脑膜脑炎”。予阿昔洛韦（0.5mg/次，21d）和小剂量地塞米松（10mg/次，7d;5mg/次，7d）治疗，出院时自觉上述症状完全缓解。入院4周前（外院出院第3天）再次出现右眼视力下降，迅速达峰至眼前手动，伴转眼痛，无头痛及肢体麻木无力，于当地医院接受阿昔洛韦、阿糖胞苷治疗（持续3周）。入院2周前出现左眼视力下降，2天达峰至眼前光感，于当地医院接受口服甲泼尼龙治疗（12mg/次，1次/d,11d），自觉双眼视力逐渐缓慢改善。既往体健，否认相关家族史。入院查体：视力R:1m指数，L:10cm手动。双侧瞳孔对光反射存在，左相对性传入性瞳孔障碍（+）。Humphrey视野：右眼视野无法检查，左眼鼻侧及颞上3/4视野缺损。眼底：双侧视盘边界不清（图2）。余神经系统查体未见明显异常。
辅助检查：血人抗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白1:100(++)(cell-basedassay,CBA法），血AQP4-Ab、MBP-Ab、Ig G4-Ab(-)；脑脊液AQP4-Ab、MOG-Ab及神经系统副肿瘤综合征相关抗体（-），寡克隆区带（-）；血常规及系统性自身免疫病相关指标等未见明显异常；入院后腰椎穿刺测压正常，脑脊液实验室检查示脱落细胞学检查（脑脊液）、常规、生化、革兰氏染色、抗酸染色、新型隐球菌荚膜抗原测定、结核分枝杆菌鉴定、24h Ig G鞘内合成率测定、病毒五项（弓形体、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒1型及2型Ig G及Ig M）未见明显异常。矫正视力：R 1m指数，L眼前指数；光学相干断层扫描检查：左眼视盘轻度水肿；视觉电生理检查：P-VEP双侧波性未引出；F-VEP双侧各波P100潜伏期均中度延长，波幅在正常范围。脑MRI示：左侧侧脑室体旁、基底节区、视束走行区、左侧额叶皮层下白质区炎性脱髓鞘病变，右侧额叶皮层下白质区腔隙性软化灶，右侧视神经、视交叉右侧及左侧视神经眶内段多发异常信号伴强化。颈椎MRI示：C3～7椎体水平脊髓可见线样略长T2信号影，增强扫描可见异常强化影。（图3)
分析：青少年女性，急性起病，缓解、复发性病程，双眼先后视力下降2个月余。2个月余前突发右眼视物遮挡，头痛呕吐脱水降颅压后缓解，病程中有双上肢痛觉过敏、左下肢麻木，持续数天后缓解，期间发热最高38.2℃，外院诊断“病毒性脑膜脑炎”；入本院2周前右眼视力下降至无光感，无转眼痛，予抗病毒及小剂量激素治疗后好转。1个月前再次出现右眼视力下降伴转眼痛，间隔半个月左眼视力下降，均迅速达峰，口服激素后，双眼视力部分缓解。根据实验室检查及影像学检查结果，考虑为MOG抗体病。行静脉滴注人丙种球蛋白0.4g/（kg·d），连续应用5天后，行激素大剂量冲击治疗及序贯减量治疗（1000mg/d静脉滴注共3天，500mg/d静脉滴注共3天，后改为口服甲泼尼龙44mg/d),2个月后减至12mg时门诊随诊；配合补钙、补钾及保护胃黏膜治疗。出院2个月，双眼视力明显改善至R 0.8,L 0.6，无肢体麻木，仍在继续随访中。
2 讨论
2.1 MOG抗原
髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗原虽然在髓鞘蛋白中仅占髓鞘不到0.05%，但具有黏附并维持髓鞘完整性、稳定少突胶质细胞微管结构等功能，是脱髓鞘性疾病的靶点之一。抗MOG抗体是针对MOG抗原产生的抗体，可引起中枢神经系统脱髓鞘性改变。其发病机制可能是存在于中枢神经系统的少突胶质细胞成熟后表达MOG抗原，血—脑屏障受损时，MOG抗原进入外周血，导致外周淋巴细胞激活并诱发免疫级联反应，引起脱髓鞘的发生[4]。
2.2 MOG抗体病
使用酶联免疫吸附试验和Westernblot等技术，MOG抗体最早在多发性硬化症患者的血清和脑脊液中被发现。随着MOG抗体的检测方法特异性的提高，由TBA法改进为CBA(cell-based assays）法后，MOG抗体被发现存在于在一组急性脱髓鞘性脑脊髓炎、水通道蛋白-4血清阴性的视神经脊髓炎谱系疾病、单相或复发的孤立性ON、横贯性脊髓炎、非典型多发性硬化症、脑干脑炎和NMDAR脑炎合并重叠脱髓鞘综合征患者中。
有些学者提出将MOG抗体阳性并伴有视神经炎、横贯性脊髓炎等表现的疾病作为一组独立的脱髓鞘疾病。临床表现可包括获得性脱髓鞘病类型的所有表型；在特定条件下，MOG抗体本身可能以补体非依赖性的方式引起髓鞘变性；病理学方面，既往研究提示似乎与MS的Ⅱ型组织病理学相一致，即病变活动的脱髓鞘部位表现为补体和Ig G沉积[2]，
但最近也有研究指出，MOG抗体相关疾病急性期的特征性表现为静脉周围弥散性炎性脱髓鞘（髓鞘丢失，边缘模糊，周围有一条与炎性浸润相关的小血管），伴MOG主导的髓鞘丢失、少突胶质细胞保存、CD4占优势的T细胞浸润、血管周围MOG阳性巨噬细胞浸润，明显不同于视神经脊髓炎谱系疾病或多发性硬化[3]，同样支持MOG抗体病是中枢神经系统脱髓鞘疾病的一种独立亚型这一观点。髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体病现在被认为是一种具有特殊临床特征的疾病[4]。
MOG抗体病的男女发病率较为均衡，其临床表型具有明显年龄相关性，在成人多表现为复发性视神经炎、脊髓炎，在儿童多表现为急性播散性脑脊髓炎。本患者具有复发性视神经炎表现，脑MRI示多发脱髓鞘病灶，且VEP可见双侧视神经潜伏期延长，符合脱髓鞘病表现；经CBA法检测血清MOG抗体阳性，抗AQP4抗体阴性，脑脊液病毒抗体阴性，考虑MOG抗体病诊断明确。
MOG抗体病的治疗分为急性期和缓解期，急性期可采用大剂量激素冲击治疗。本患者急性期采用人丙种球蛋白治疗，后行激素冲击及续贯减量治疗。双眼视力均较入院时明显好转。缓解期则根据患者复发风险选择是否采用长期免疫调节治疗。急性期后遗留神经功能缺损、血清MOG抗体持续阳性等提示复发风险较高[5]。本例患者首次发作MOG抗体病，应用激素及病中球蛋白治疗后恢复好，未启用长期免疫调节治疗。建议患者6个月后复查血抗MOG抗体，目前正在持续随访中。
MOG抗体相关性视神经炎常累计视神经前段，较少累及视交叉、视束，可伴视神经乳头显著水肿。部分患者伴有视神经周围强化和眶内软组织炎症，此为有别于AQP4抗体阳性的视神经炎和MS相关的视神经炎[6]。本患者虽有视神经炎表现，但双侧视神经长节段广泛受累，磁共振示颅内多发病灶和长节段脊髓受累，视神经炎不能解释本患者所有临床表现；磁共振示颅内多发脱髓鞘病灶及脊髓受累，但病程中无明显脑病表现及大片白质病变，尚不能诊断ADEM[7]，由此可见，MOG抗体相关性疾病可能是一组谱系疾病[8]。
病毒性脑膜脑炎是病毒感染造成的脑实质和脑膜病变，尤其在儿童更为常见。可急性或亚急性起病，急性起病者常有发热、恶心、呕吐等非特异性表现。典型的临床表现有意识障碍、抽搐、精神障碍及肢体活动障碍等。其诊断主要依靠临床表现、脑脊液检查、病原学检查、脑电图及脑MRI等影像学检查。本患者病初有头痛、喷射样呕吐的脑膜刺激征，但无意识障碍及大脑高级皮层受累表现，脑脊液检查示以淋巴细胞为主的炎症，脑脊液细菌及结核杆菌检查未见异常，病初诊断为病毒性脑膜脑炎，行抗病毒治疗及小剂量激素治疗，临床症状短暂缓解后迅速出现视力下降，考虑“病毒性脑膜脑炎”诊断难以解释疾病的整个发展病程。根据患者曾有肩背部、上腹部痛觉过敏等可疑脊髓受累表现，结合入院后脑脊液病毒抗体检测及影像学检查结果，诊为MOG抗体病。病毒性脑膜脑炎与MOG抗体病治疗预后不同，故早期对疾病进行鉴别具有重要意义。
仅从临床及影像学表现将MOG抗体病与其他类型脱髓鞘性疾病鉴别仍较困难，对考虑视神经炎、急性播散性脑脊髓炎、横贯性脊髓炎等获得性炎性脱髓鞘疾病患者，建议行血清CBA法检测MOG抗体，避免漏诊。
参考文献
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文献出处：刘新语,彭静婷,江汉秋,王佳伟.误诊为病毒性脑膜脑炎的抗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体病1例[J].中国临床医生杂志,2021,49(06):754-756.