股骨近端防旋髓内钉内固定治疗高位股骨转子间骨折
同济大学附属杨浦医院骨科（上海 200090）
基金项目：国家自然科学基金面上项目（81772323）
通信作者：张世民
关键词：高位股骨转子间骨折；股骨近端防旋髓内钉；内固定
引用本文：胡孙君, 杜守超, 熊文峰, 等. 股骨近端防旋髓内钉内固定治疗高位股骨转子间骨折. 中国修复重建外科杂志, 2021, 35(3): 307-311. doi: 10.7507/1002-1892.202007114
摘 要
目的 探讨采用股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）治疗高位股骨转子间骨折的临床疗效。
方法 2016 年 1 月—2019 年 6 月，采用闭合复位 PFNA 内固定治疗 33 例高位股骨转子间骨折患者。男 12 例，女 21 例；年龄 47～89 岁，平均 75.1 岁。致伤原因：跌倒伤 21 例，交通事故伤 7 例，其他伤5 例。骨折分型：根据自定骨折分型标准，高位 A 型 14 例、高位 B 型 19 例；根据国际内固定研究协会/美国骨创伤协会（AO/OTA）分型标准，31-A1.2 型 14 例、31-A2.2 型 19 例。受伤至手术时间 2～5 d，平均 2.7 d。记录手术时间、术中失血量、住院时间；评估骨折复位质量，记录骨折愈合时间、有无内固定失败发生；末次随访时行Parker-Palmer 行走功能评分。
结果 手术时间 40～75 min，平均 55 min；术中失血量 50～150 mL，平均 64 mL；住院时间 5～15 d，平均 8.7 d。患者切口均Ⅰ期愈合。28 例患者获随访，随访时间 12～18 个月，平均 13.6 个月。骨折复位质量参照 Chang 等的评价标准，获优 9 例（32.1%）、良 17 例（60.7%）、差 2 例（7.1%）。术后 1 例因跌倒导致 PFNA 内固定失败；其余患者骨折均愈合，愈合时间 3～5 个月，平均 3.4 个月。3 例主诉髋外侧疼痛。末次随访时，Parker-Palmer 行走功能评分为 6～9 分，平均 7.9 分。
结论 高位股骨转子间骨折为股骨转子间骨折的一种特殊类型，采用闭合复位 PFNA 内固定可以获得满意疗效，能有效预防术后内固定失败的发生。
正 文
股骨转子间骨折是老年人群常见骨折类型，随着人口老龄化，该类型骨折发病率逐年上升，发病年龄也有上升趋势。目前国内外学者一致认为，对于不稳定型股骨转子间骨折，选择手术固定联合早期功能锻炼可最大程度减少长期卧床相关并发症的发生，从而提高患者生活质量[1-2]。高位股骨转子间骨折是股骨转子间骨折的一种特殊类型，其转子间的主骨折线位于股骨小转子上方或者部分累及小转子。此类骨折治疗以手术固定为主，但选择何种固定方式仍存在争议[3]。2016 年 1 月—2019 年 6 月，我们收治 33 例高位股骨转子间骨折患者，采取闭合复位股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）固定治疗。现回顾分析患者临床资料，总结此类骨折特征及 PFNA 固定治疗疗效，以期为临床治疗提供参考。报告如下。
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临 床 资 料
1.1 一般资料
本组男 12 例，女 21 例；年龄 47～89 岁，平均75.1 岁。左侧 18 例，右侧 15 例。致伤原因：跌倒伤 21 例，交通事故伤 7 例，其他伤 5 例。骨折分型：根据本课题组提出的高位股骨转子间骨折分型标准，高位 A 型（大转子无骨折）14 例，高位 B型（大转子骨折）19 例；按照国际内固定研究协会/美国骨创伤协会（AO/OTA）分型标准，31-A1.2 型14 例、31-A2.2 型 19 例。受伤至手术时间 2～5 d，平均 2.7 d。排除小转子纵向骨折且与股骨距分离患者。
1.2 手术方法
所有患者入院后完善相关检查，对内科疾病进行调整，纠正贫血、低蛋白血症、电解质紊乱等不良状态；对老年患者进行心肺功能评估，并请相关科室会诊，待症状平稳后进行手术治疗。
手术麻醉方法首选蛛网膜下腔阻滞麻醉（22例），其次选择全麻（8 例）或股神经阻滞联合静脉麻醉（3 例）。患者取仰卧位，患肢固定于牵引床，持续牵引下肢复位，一般采用外展外旋-内收-内旋的顺序，C 臂 X 线机透视确认骨折复位后手术。本组 5 例骨折手法复位不佳，采取术中器械辅助复位。常规消毒铺巾，于股骨大转子近端作切口，切开皮肤、皮下组织以及阔筋膜，钝性分离臀中肌等软组织，触及股骨大转子顶点确定骨性解剖位置。冠状面移位者（5 例）通常前内侧皮质向前方翘起，可先作大转子远侧头颈钉的切口，借助骨膜剥离器按压；头颈骨块向后方塌陷者（2 例）可以用骨膜剥离器抬高复位，或者放松牵引，在患肢外旋状态下插入骨膜剥离器至头颈骨块前皮质，再内旋患肢，借助杠杆支点力复位。复位满意后，正位透视下于大转子顶点偏内、侧位中前方进导针，空心钻沿导针扩髓，将 PFNA 主钉沿导针插入髓腔，取出导针。瞄准器辅助下沿股骨颈纵轴置入导针，C 臂X 线机透视下确认导针位置，要求导针位于股骨头中间或中下 1/3。空心钻沿导针皮质开口，敲入螺旋刀片。最后在导向器辅助下植入股骨远端锁钉、拧入尾帽。常规冲洗后，以氨甲环酸 1 250 mg 加生理盐水稀释后喷洒于近端切口，彻底止血，逐层缝合切口，无菌敷料包扎。
1.3 术后处理及观测指标
所有患者术后使用 1 次抗生素（头孢呋辛 1.5 g或头孢唑林 2.0 g），次日开始给予低分子肝素预防下肢深静脉血栓形成，常规非甾体类抗炎药（氟比洛芬酯注射液 50 mg）镇痛，必要时加用其他镇痛药物。麻醉清醒后嘱患者开始下肢肌肉等长收缩及踝关节主动活动，次日开始床上坐起，积极预防卧床相关并发症。X 线片复查示骨折初步愈合后开始部分下地负重，逐步过渡至完全负重。
记录手术时间、术中失血量、住院时间；参照Chang 等[4]的评价标准，于术后即刻 X 线片对骨折复位质量进行评估；记录骨折愈合时间、有无内固定失败发生（包括髋内翻畸形、再次骨折、螺旋刀片切割或穿透股骨头、断钉等）；末次随访时行Parker-Palmer 行走功能评分。
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结 果
本组手术时间 40～75 min，平均 55 min；术中失血量 50～150 mL，平均 64 mL；住院时间 5～15 d，平均 8.7 d。术后患者切口均Ⅰ期愈合，无切口深部感染发生。28 例患者获随访，随访时间12～18 个月，平均 13.6 个月。术后骨折复位质量参照 Chang 等[4]的评价标准，获优 9 例（32.1%）、良17 例（60.7%）、差 2 例（7.1%）。术后发生 PFNA 内固定失败 1 例，为患者跌倒导致螺旋刀片向股骨头切出，家属要求保守治疗，未进一步手术；其余患者骨折均愈合，愈合时间 3～5 个月，平均 3.4 个月。3 例主诉髋外侧疼痛，经口服非甾体类药物及局部封闭后缓解。末次随访时，Parker-Palmer 行走功能评分为 6～9 分，平均 7.9 分。见图 1。
图 1患者，男，67 岁，左侧高位股骨转子间骨折（AO/OTA 31-A2.2 型，高位 B 型） a. 术前 X 线片；b～d. 术前 CT 三维重建；e、f. 术后 1 周正侧位 X 线片；g、h. 术后 1 周 CT 三维重建；i、j. 术后 2 年正侧位 X 线片
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讨 论
3.1 高位股骨转子间骨折定义及特点
尽管临床上股骨转子间骨折有多种分型标准，例如 Evans 分型、Jensen 分型、AO/OTA 分型等[5]，还有学者提出三维骨折分型系统[6]，但目前国内外较少将高位股骨转子间骨折单独列为一个整体进行报道。结合 X 线片、CT 三维重建和临床实践，我们将这类骨折定义为转子间的主骨折线位于股骨小转子上方或者部分累及小转子的一类顺向股骨转子间骨折，小转子主体结构完整，可伴或不伴大转子骨折（图 2）。高位股骨转子间骨折与股骨颈基底部骨折有类似之处，因此也有学者将其称之为颈基底型股骨转子间骨折。然而，绝大多数经 X线片证实的股骨颈基底部骨折患者在 CT 检查都会发现，其骨折线累及转子区或者大、小转子，完全不累及大、小转子且骨折线位于转子区皮质移行处以上的骨折临床少见。因此，我们将股骨颈基底部骨折归为高位股骨转子间骨折的范畴。
图 2 高位股骨转子间骨折示意图
高位股骨转子间骨折特点：① 外侧壁完整，骨折通常无明显移位，但累及小转子时也可以产生较明显的冠状面错位，闭合复位困难。髂腰肌附着的小转子、臀中肌和外旋肌等附着的大转子基本完整，或形成后方的转子间嵴骨块，均对骨折有一定的稳定作用。② 骨折端血供丰富，极少发生股骨头缺血坏死。③ 骨折存在相对不稳定，即便没有中间骨块或者不累及大、小转子的两部分简单骨折，头颈骨块仍较容易发生分离、内翻、旋转，导致术后内固定失败。④ 此类骨折患者年龄整体略低于股骨转子间骨折患者[7]。⑤ 术中容易出现撑开效应[9]和撞击效应。患者骨量充足，大转子通常相对较完整，导致近端扩髓不充分，而头颈骨块上缘骨质较硬，插入髓内主钉时头颈骨块容易发生分离内翻，即为撑开效应。撞击效应则为打入头颈钉的导针过于偏下靠近股骨距时，虽然导针比较细（直径3 mm），能顺利通过股骨距上缘，而敲入宽大的螺旋刀片时，则因局部空间狭窄容易对头颈骨块产生撞击，促使骨块分离。见图 3、4。
图 3撞击效应示意图 a. 打入的导针贴紧股骨距；b. 螺旋刀片敲入，头颈骨块发生分离旋转
图 4撑开效应示意图 a. 股骨转子间骨折复位后对位良好，颈干角正常；b. 髓内主钉插入后头颈骨块内翻，颈干角变小，出现髋内翻
3.2 高位股骨转子间骨折的固定方式及手术体会
目前，对于高位股骨转子间骨折究竟采用何种固定方式没有统一标准。由于外侧壁完整，大多学者主张采用经典的侧方钉板系统动力髋螺钉（dyna-mic hip screw，DHS）以及包括在套筒钢板基础上改良的螺旋刀片；也有学者主张采用股骨近端髓内钉固定，包括 PFNA、Intertan、Gamma 钉等，手术效果受骨折严重程度、医师操作水平、患者依从性等多种因素干扰。DHS 固定的优势在于滑动加压、切口出血少、无撑开效应以及费用较低；缺点在于用于不稳定型骨折时，常因头颈骨块过度滑动而导致内固定失败，此外螺钉向股骨头切出也有报道。PFNA 等髓内固定优势在于轴心固定，对头颈骨块把持更好，且粗大的髓内主钉具有阻挡头颈骨块向外侧滑动移位的作用[7-9]；缺点在于大转子顶点开口易产生术后髋外侧疼痛，钉尾髂筋膜刺激、前弓不匹配，以及内固定周围再骨折。头颈骨块的过度滑动可能是股骨转子间骨折术后内固定失败的重要因素之一，这在使用 DHS 固定股骨颈基底部骨折中尤为常见[9]。Johnson 等[10]的研究采用尸体标本构建股骨颈基底部骨折模型，分别采用 DHS、长Gamma 钉或短 Gamma 钉固定后进行生物力学加载，结果显示 DHS 固定失败的方式为拉力螺钉切出，而长、短 Gamma 钉固定失败方式为头颈骨块内侧穿出或旋转。Kwak 等[11]对比了 3 种髓内钉治疗不稳定的股骨颈基底部骨折，结果显示螺旋刀片在防止头颈骨块旋转方面优于拉力螺钉，但Gamma 钉在防止头颈骨块内翻及轴向移位方面优于螺旋刀片。
目前对于股骨颈基底部骨折较多学者选择髓内钉固定，侧方钉板系统相关报道较少，3 枚空心螺钉等治疗股骨颈头下型骨折失败率较高。Tasyıkan等[12]和 Kweon 等[13]报道采用头髓钉治疗股骨颈基底部骨折，均取得良好效果；而 Lee 等[14]的研究证实在治疗股骨颈基底部骨折时，DHS 术后退钉等失败率高于髓内钉。Sharma 等[15]对比了 3 枚空心螺钉、 DHS 和股骨近端髓内钉固定治疗股骨颈基底部骨折的疗效，认为空心螺钉固定强度不如 DHS，股骨近端髓内钉固定效果优于空心螺钉但操作较复杂。Okano 等[16]和 Wang 等[17]采用 PFNA 治疗老年股骨颈基底部骨折，临床效果满意。我们对高位股骨转子间骨折的治疗偏向于采用 PFNA 固定，因为这类骨折患者的头颈骨块基底部周径更小，术中复位难以达到正性支撑，术后头颈骨块可能产生滑动，而髓内钉可以有效减少这种风险。
高位股骨转子间骨折复位技巧与文献报道的大部分股骨转子间骨折类似，前内侧皮质准确对位对术后维持稳定具有重要意义[4, 18]。当发生严重的冠状面分离移位时，可以经近端切口以直角钳或骨钩撬拨复位，或者经头颈钉切口用骨膜剥离器或金手指进行撬拨或按压头颈骨块进行复位，尽可能保证皮质正性支撑复位[19]。插入导针后在股骨转子部扩髓要充分，可以适当咬除头颈骨块基底上方较硬的骨质，减少髓内主钉插入时的撑开效应。根据患者年龄和骨量决定打入股骨头导针的位置。如果患者年轻、骨量好，正侧位透视下导针可置于股骨头中央，并适当扩髓，以减少撞击效应；如果患者为高龄、骨量差，则选择股骨头中下 1/3 置入导针，不扩髓敲入螺旋刀片。这类患者术后康复参照不稳定型股骨转子间骨折处理，不宜过早下地，一般在术后 6 周左右下地，复查 X 线片确保内固定物在位且骨折初步愈合后才开始部分负重。
综上述，高位股骨转子间骨折属于股骨转子间骨折的一种特殊类型，可经影像学检查确诊。该类骨折存在相对不稳定性，手术治疗与术后康复需谨慎。采用 PFNA 固定可以达到满意疗效，能有效预防术后内固定失败的发生。
参考文献：略
来源：中国修复重建外科杂志