拍砖内科学9/干燥综合征
有一位医生关于激素恐惧在其下面有一段评论。
是什么样的原因让家长宁愿相信祖传秘方，也不相信国内顶级儿科医院医生呢？长期以来媒体和伪科普对激素和化疗等现代治疗方法的妖魔化是原因之一，使病人和家属普遍对激素和化疗有恐惧心理，不相信它能救命。
庸医的大胆和家长的愚昧使一个4岁的小孩过早地结束了生命。
我很难过，有感于此病，默默地抡起一块砖，翻开了内科学。
干燥综合征（SS）一章其实是有些新东西的，但还很不能让人满意，作者显得很敷衍，不用心。
临床表现还是因袭以前的，分为局部表现和系统表现。这种分法不如外分泌腺疾病和腺体外疾病的分法。关键是，无论局部还是系统表现，内科学都漏掉了许多有临床意义的内容，这是不应该的。
比如口腔干燥症部分，只有口干、龋齿、唾液腺炎和舌病变，漏掉了牙龈萎缩、口腔假丝酵母病、喉气管反流、慢性食管炎、夜尿症等。这些难道不重要吗？还是小编不知道？
皮肤部分说紫癜样皮疹是特征，还有荨麻疹样皮疹和结节红斑。而UpToDate上介绍的要复杂得多，认为皮肤干燥症才是最常见的，以下肢和腋窝皱折处鳞状皮疹伴瘙痒为特征。这在我的临床中也见过。其他还有环形红斑、网状青斑、眼睑皮炎、口角炎、雷诺现象等，都未提及。
血液系统也简单，只有血细胞减少和淋巴瘤。淋巴瘤的分类极为复杂，干燥综合征合并淋巴瘤并非罕见，边缘带淋巴瘤是最常见的类型，对此应该简单介绍一下吧。此外还有高和低丙球蛋白血症未提及。
心血管系统可能发生的心包炎、心肌病和传导阻滞全部没提及。
泌尿生殖系统可能发生的肾病、膀胱功能障碍以及妇科疾病也没有提及。
关于诊断标准，内科学采用的是2002年的国际标准（已有2016年的最新标准），如图。
这个图和第8版的相同，却有明显的错误。图中红框内的第1和第2条置于Ⅵ之下，让人误以为和上面一样，是从属于Ⅵ的具体条款。实际上，它是上面所有项目的分类判断标准，是单独的。第7版中是分开列表的，就非常清楚。关键是，分类标准还有一条重要的内容给删掉了，还有第3条，诊断干燥综合征必须排除某些疾病。所以，第8第9版把第7版中的两个表合成一个表，却不合理地省掉了第二个表的标题，删掉了一条重要标准。这种低级错误令人惊讶。
SS需要和那些疾病进行鉴别呢？第7版只有SLE、RA、其他引起口干疾病三种；第8版加上了IgG4相关疾病，这个病相当的新，我知道它大约不过5年时间；第9版又加了一个丙肝。也算是与时俱进吧。
但这并不够啊，UpToDate认为还需与这些疾病鉴别：良性淋巴上皮性涎腺炎和泪腺炎、淋巴瘤、结节病、HIV感染、移植物抗宿主病、系统性血管炎。
诊断一个病需要与哪些疾病相鉴别，这是非常重要的问题，你知道得越多，漏诊和误诊就越少。内科学的简略并不是无所谓的。
治疗部分如下图，真的是太简略了！对于很多只看内科学的基层医生来说，这一点内容几乎没有临床指导意义。
而UpToDate上除了总的治疗目标和原则外，还细分了干眼的治疗、口干和非眼干燥的治疗以及腺体外疾病的治疗三章进行详细的论述，将治疗的证据和评估的依据都说得清清楚楚。以下简述之。
SS的治疗目标是改善眼干和口干症状，预防并发症(如龋齿、角膜溃疡或口腔假丝酵母菌感染)，治疗系统性表现、腺体和淋巴细胞增生性疾病。
不是要治愈这个病，那可能是传统医学的事。
SS治疗的一般原则是：
1、SS的评估和管理应由多学科团队实施，包括风湿科医生、眼保健专家和牙医或口腔医学专家。（把眼科和口腔科医生纳入进来非常非常重要）
2、治疗前应全面评估，包括疾病活动度、严重程度、疾病范围和疾病亚组等。
3、所有患者均可获益于非药物和预防性干预，包括关于自我保健措施和戒烟益处的患者教育、膳食和用药建议、常规预防保健和免疫接种，以及妊娠咨询等。
4、轻度SS患者只有干燥症状，无系统性表现或腺体增大，则除监测病情和常规医疗及牙科预防保健之外，可能只需要针对眼部、口腔和其他干燥症状进行局部治疗。
5、中度至重度SS可从全身性治疗中获益，包括应用免疫抑制剂和/或生物制剂。
这五条原则中，内科学只含有4、5两条，前面的三条其实也是非常重要的，是我们的医生经常忽略的：多学科团队、全面评估和患者教育。尤其对指导治疗有直接意义的疾病活动度和严重度的评估方法和工具（如ESSPRI、ESSDAI）教科书竟然没有介绍，实在说不过去；治疗还停留在有什么症状吃什么药（“有是证用是方”）的经验时代，离精准和循证的境界尚有遥远的距离。
对眼干，内科学上的局部治疗仅简单提及人工泪液和毛果芸香碱，忽略了许多重要的措施。比如，对不利于干眼的环境管理（干燥环境、空调室、吸烟环境、手术室等）、避免易致眼干的药物（抗組胺药、利尿药等）、物理屏障（保湿眼镜等）等等保留泪液的方法，对干眼病人无疑是极为重要的。
口干的措施也太简单，还有很多重要内容。比如：口干的预防【少量多次啜饮水、无糖饮料、避免咖啡酒尼古丁等口腔刺激物、避免致口干药物（某些感冒药、抗抑郁药、催眠药等）、规避低湿环境等】、机械和味觉刺激促进唾液分泌（无糖口香糖、锭剂、干果片等）、基础口腔保健和卫生（细致到提倡每餐后刷牙、用压线、防口干牙膏、牙间刷、电动牙刷、局部氟化物等）。这些内容与口腔专业高度相关，这也是为什么需要口腔科医生加入治疗团队的原因所在。内科学的绪论中高论“整合医学”，到了具体的疾病中却丝毫不见“整合”的精神，难道是光喊口号？
关于激素和免疫抑制剂治疗腺体外表现，内科学仅仅是提了一句，对于这些治疗的证据、获益和不良反应完全没有论及。
应该向患者讲清楚，目前激素和免疫抑制剂治疗SS的相关临床试验数据较少，多是从SLE和RA而来的间接证据，所以，传统免疫抑制剂和生物制剂均未获得FDA批准专门用于SS。所以，在用与不用之间，需要极为审慎的权衡和选择以及医患双方的共同决策。
但也有一些有意义的东西和希望。
激素对干燥症状无效，主要用于治疗SS的全身性表现。
羟氯喹可能改善关节痛、肌痛、急性期反应物和高丙种球蛋白血症。
但也有相反的证据。
甲氨蝶呤能改善口干、眼干、关节痛、关节炎以及腮腺增大和紫癜的发作频率。
硫唑嘌呤常用于治疗特定的腺体外受累，例如间质肺炎、脊髓病和慢性活动性自身免疫性肝炎。
利妥昔单抗的研究较多，总的来说，有益于特定的腺体外表现。其他还有很多生物制剂在临床试验中。
总之，治疗这一部分过于简略，且遗漏了很多重要的内容。这些内容是医生必须掌握的。
干燥综合征病人得不到最佳证据的治疗，除了其他主要的复杂原因，负有指导天下医生的教科书是否也有一定的责任呢？