详论五脏病机

脾属土而性属阴，位于腹腔之上，膈膜之下，与胃隔膜相连，互为表里。脾为仓廪之官，运化水谷津液，化生营卫气血，执中央以溉四旁，充养五脏六腑、肌肉、筋膜、五官九窍、四肢百骸。主升清而上滋心肺头目，主统血而防止血溢脉外，为气机升降之枢纽，血液运行之辅佐，气血生化之本源，人体生命的重要保证。

脾与人体多方面生理功能有密切的关系，发生病变时，病理上易引起消化障碍，水液失调，气机紊乱，血液失运，卫外不固，全身营养缺乏。

消化障碍：脾主运化，能消化、吸收、输布水谷精微，营养全身。各种病因可使脾失健运，消化功能紊乱，饮食不化，精微失布，表现为纳呆不饥、食少难化、脘腹胀满、腹痛肠鸣、腹泄下痢、便溏或便秘、尿少或频等症。

水液失调：脾在运化水谷精微的同时，亦吸收、输布水液，使水津四布，五经并行，水道通调，水液平衡。脾失健运，土不制水，水津失布，水液停滞，水湿泛溢，化饮生痰，聚湿为患，则为湿浊、痰饮、水肿、鼓胀、肥胖、咳喘、带下等症。

气机紊乱：脾气以上升为顺，脾气升清，带动全身气机上行，与胃气降浊相互为用，成为调节全身气机升降运动之枢纽。脾气受伤，不主升清，反而下降，可使全身气机升降失调而紊乱。脾气不升，水谷精微不能上输心肺头面耳目，清窍失滋，而见头目眩晕、面色淡白、口咽不利；脾气不降，气滞中焦，而见脘腹胀满、纳呆食少、饮食不化；脾气下陷，气机下坠，升举乏力，可致脘腹重坠、便意频数、久泻久利、肛门重坠或脱肛、内脏下垂诸症。

血液失运：脾藏营，化生营血。脾气健运，统摄血液，运行不息，循环脉内，而不外溢。脾气虚弱，统摄无权，血不归经，可致血液外溢，血脱妄行。脾不统血，血从上溢，而见衄血、咯血、吐血；脾不统血，血向下流，则为尿血、便血、月经过多、崩漏下血；脾不统血于肌肤，血从皮出，则为肌衄。脾不统血，血溢脉外，停留脏腑组织局部，可成瘀血，转化为病理性致病邪气，引起更为复杂的病机。

卫外不固：《灵枢·五癃津液别篇》云：“脾为之卫”。《金匮要略·脏腑经络先后病》有“四季脾旺不受邪”之说，均指出脾气具有防卫抗邪的功能。脾气旺盛，化生宗气，滋生卫气，护卫肌表，抗御外邪。若脾气虚弱，不能化生卫气，卫阳不足，腠理不密，不能卫外为固，易致外邪入侵，罹患感冒，表现为自汗、恶风、鼻塞清涕、神疲乏力、反复发作等症。同时因其化源不足，气血亏虚，全身脏腑功能低下，抗病力减弱，使疾病缠绵难愈。

营养缺乏：脾为后天之本，气血生化之源，能化生气血，生成津液，转化肾精，滋生神气，营养全身。脾气受伤，生化之源匮乏，机体缺乏气、血、精、津液等基础物质的供养，脏腑功能活动衰退，全身呈现营养不足而致的形体消瘦、神疲乏力、少气懒言、困倦嗜卧、心悸失眠、面色淡白无华等虚赢症状。

外感六淫，风寒湿热；内伤七情，忧思抑郁；饮食不节，饥饱失宜；劳倦过度，起居不时；痰湿内停，瘀食内阻；久病重病，失治误治；禀赋不足，疾病传变，均可成为脾病的致病因素。

脾胃同处中州，关系密切。从《内经》开始，常把脾胃相提并论。在《素问·太阴阳明病篇》中有：“阳道实，阴道虚”之说。后世更有“实则阳明，虚则太阴”之论，提出了脾病多虚、胃病多实的病理趋向。实际上脾病与胃病应分开而论，脾病不仅虚证居多，实证亦并非少见。《内经》不仅直接点出“脾虚”的名称，还阐述其病机和表现。如《素问·示从容论》中说：“肝虚、肾虚、脾虚，皆令人体重烦冤”，“夫脾虚浮似肺”等说法。虽未提出“脾实”之名，但有“脾气盛”，“脾病身痛体重”(《素问·标本病传论》)和“形有余则腹胀泾溲不利”(《素问·调经论》)等论述，为“脾实”病机奠定了基础。张仲景秉承《内经》旨意，在《伤寒论·平脉篇》中说：“趺阳脉，滑而紧，紧则脾气强，持实击强痛还自伤。”从脉象上对“脾实”的病机加以阐述。王叔和在继承和发扬《内经》学术思想的基础上明确提出“脾实”、“脾虚”的名称和病机。如《脉经·平人迎神门气口前后脉》说：“脾实，病苦足寒，胫热，腹胀满，烦扰不得卧。”“脾虚，病苦泄注，腹满气逆，霍乱呕吐，黄疸，心烦不得卧，肠鸣。”华佗《中藏经》不仅把脾脏虚实病机专列篇名，还作了深入的探讨。如《论脾脏虚实寒热生死逆顺之法》说：“脾实则时梦筑墙盖屋，盛则梦歌乐”。“脾虚则精不胜元气之失，溺不能自持，其脉来似水流。”擅长脏腑辨证的儿科专著《小儿药证直诀》创立了泻黄散、七味白术散，开始了对脾病虚实病机的辨证治疗，被张洁古崇赞为“脾，如无他证，虚则以钱氏益黄散，实则泻黄散”(《医学启源·主治心法》)，更加巩固了虚实辨证在脾病中的地位。后世许多医著如《丹溪手镜》、《笔花医镜》对脾病辨证时都十分重视脾虚和脾实病机的鉴别。如《丹溪手镜·五脏虚实》所说：“脾虚：四肢不举，饮食不化，吞酸或不下食，食则呕吐，腹痛肠鸣，溏泄，脉沉细软弱。脾实：心胸烦闷，口干身热，颊肿，体重，腹胀寒饥，舌根肿，四肢怠堕，泄下利，脉紧急实。”对脾病虚实病机作了最精辟的论述和发挥，对脾病的辨证产生深远影响，而颇受医界关注，沿用至今。

(1)脾实的病机脾的主要生理功能是主运化，与饮食水液的消化、吸收、输布，气血津液的化生、运行有密切关系。发生病理变化时，外邪的侵袭，饮食的损伤，水谷精微、津液运行障碍，气机升降运动失常，血行不畅瘀滞，病理产物贮留，均会伤脾。脾运受困，脾气壅滞，邪正剧烈相争，亢盛有余，引起脾实的病机。应当说脾病多虚，反映了病理趋势的主流。但脾气易困致实，临床确实并非少见。《素问·至真要大论》之“诸湿肿满，皆属于脾”，是对脾实病机最早的描述。该书《标本病传论》：“脾病身痛体重，一日而胀，二日少腹腰脊痛，胫酸，三日背〓筋痛，小便闭，十日不已，死。”更为准确地反映了脾实的病机和传变。《难经·十六难》发挥其旨说：“假令得脾脉，其外证面黄，善噫，善思，善味；其内证当齐有动气，按之牢若痛，其病腹胀满，食不消，体重节痛，怠惰嗜卧，四肢不收。”进一步阐述了脾实的病机表现。《千金要方·脾胃俱实》明确指出：“右手关上脉阴阳俱实者，足太阴与阳明经俱实也。病苦脾胀腹坚，抢胁下痛，胃气不转，大便难，时反泄利，腹中痛名曰脾胃俱实也。”钱乙在总结前人经验的基础上把脾实的病机高度概括为“脾主困”三个字，反映在他的儿科名著《小儿药证直诀·五脏所主》一书中，按照五脏分治，提出脾病“实则困睡，身热，饮水。”万密斋申明其义，认为“困”的实质是脾气为病邪所困。故临床多见胃纳呆困，不欲饮食，肢体困重。困睡懒言，身体困倦等一派邪实困阻的表现。反映了脾病除虚损外，另一类病理趋势，说明脾实病机广泛存在，不容忽视。温病学派兴起，揭示风湿、湿热、暑湿、寒湿等六淫邪气容易犯脾，困阻脾气，使脾实的病机更为复杂多变。不过归纳起来，以脾的阳气变化为中心，脾实的病机可概括为脾气郁滞和脾火(阳)亢盛两大方面。

值得注意，脾实与脾虚的病机不可截然分开。根据“邪之所凑，其气必虚”的原理，脾为邪困，总会伤脾。脾虚运化无力，又可助长邪气和病理产物的停留，加重脾实的病机。从理论分析，脾实之中或多或少包含脾虚，少见单纯之脾实。但从临床实践而言，只要以邪实为主，虚为辅，脾实代表矛盾的主要方面，都可视为脾实的病机。

1)脾气郁滞：脾气代表脾的功能活动，是脾主运化、升清、统血的原动力。生理状态下，脾气充沛，可保证脾的各种功能活动正常发挥。邪气犯脾，脾气亢盛，并非脾气充沛，而是病邪或病理产物困顿、郁滞脾气，称为脾气郁滞。不仅不能加强脾胃正常的功能活动，亢则为害，反致脾的各种功能失常。如《灵枢·淫邪发梦篇》说：“脾气盛．则梦歌乐”，可致神魂不安。《诸病源候论·脾病候》亦说：“脾气盛，为形有余则病腹胀泾溲不利，身重苦饥，足痿不收，胻善瘛，脚下痛，是为脾气之实也。”均说明脾气亢盛，不主运化、肌肉、四肢，可致消化、运动等功能障碍。忧愁思虑、寒湿病邪、痰饮水气、饮食瘀血最易郁滞脾气。根据致病原因的不同，脾气亢盛而致脾实的病机可分为思虑滞脾、寒湿困脾、痰浊阻脾、饮食伤脾、瘀血积脾等几个方面。

①思虑滞脾：正常生理状态下，思为脾志。若七情内伤，过度忧思抑郁，可伤及脾气。如《素问·阴阳应象大论》说：“思伤脾”。《素问·举痛论》说：“思则气结”。张景岳进一步指出：“但苦思难释则伤脾”，都强调思虑太过，可致脾气郁滞。脾主运化，忧思气结，运化失司，食入难消，停结心下，可致胃纳呆滞、不饥不食、食少难化；脾不升清，胃浊难降，气结中焦，则为心中郁闷、脘痞腹胀、腹痛矢气、大便溏稀。《三因极一病证方论·内所因治论·七气证治》说：“思伤脾，气留而不行，积聚在中脘，饮食腹胀满，四肢怠惰，故经曰思则气结。”是对思虑伤脾，脾气郁滞而引起脾实病机的精辟阐述。《妇科玉尺·月经》云：“忧愁思虑，心气受伤，则脾气失养，郁结不通，腐化不行，饮食减少。”指出思虑过度，伤心及脾，可致脾气郁滞，形成脾之实证。若情志抑郁，曲意难伸，肝郁及脾，或肝气旺盛，肝气犯脾，脾气不升，胃气不降，气机壅滞，亦可导致脾气郁滞。表现为胸胁满闷，善太息，腹胀腹满，腹痛作泄，泻后痛减等肝脾不调的症状。正如《临证指南医案·肿胀》所云：“脾胃主气，愤怒怫郁，无不动肝。肝木侮土，而脾胃受伤，郁久气不转舒。”《笔花医镜·肝部》亦说：“肝之实，气与内风充之也，脉左关必弦而洪。其症为左胁痛，为头痛，为腹痛，小腹痛，为积聚，为疝气，为咳嗽，为泄泻。”清楚地阐明了肝气乘脾可致脾气郁滞而引起腹痛泄泻的病机。

②寒湿困脾：太阴脾土，主司水湿，得阳始运，喜燥恶湿。湿为阴邪，易伤阳气，阻遏气机，与脾有特殊的亲和性，故脾土易被寒湿之邪犯扰为患。湿之外受，得之于淋雨涉水，居处潮湿，冒伤雾露，水中作业；湿之内生，得之于恣食瓜果，嗜茶好酒，或因脾虚失运，内湿自生。外湿内湿，互为因果，均易伤脾。寒湿为患，最易困顿脾气，损伤脾阳。脾气困顿，运化失职，水谷难消，气阻中焦，则为脘痞腹胀、纳呆食少、泛恶欲吐、腹痛肠鸣、腹泄便溏。水湿不化，泛溢肌肤，而为浮肿肥胖。水湿下流，带脉失约，而为白浊带下。湿性重浊，脾气被遏，经脉不利，而为头身酸重、神疲困倦。脾湿过盛，土湿木郁，肝气不达，胆失疏泄，胆汁外溢，发为阴黄，面目肌肤晦暗如烟熏。脾阳不振，湿从寒化，失于温煦、推动，则见畏寒肢冷，精神不振，面色淡白无华等表现。《杂病源流犀烛·湿病源流》云：“经曰：诸湿肿满，皆属脾土。此言土湿过甚，则痞塞肿满之病生。经故又曰：诸痉强直，积饮痞膈，中满吐下霍乱，体重胕肿，肉如泥，按之不起，皆属于湿也。盖太阴湿土，乃脾胃之气。”说明湿困脾气，脾失健运，可致痞满、肿胀、吐泻诸症。《医原·湿气论》亦说：“内伤寒湿，……脾胃阳伤，水多土滥。脾阳伤，则见脘痞腹胀，腹痛肿胀，便溏洞泄，三阴痎疟症等证。”指出寒与湿凝，困滞脾气，可致痞满肿泻丛生。《临证指南医案·疸》说：“阴黄之作，湿从寒水，脾阳不能化湿，胆液为湿所阻，渍于脾，浸淫肌肉，溢于皮肤，色如熏黄。”详细阐明了寒湿困脾，土壅木郁，胆失疏泄而致阴黄的病机。概括而言，寒湿困脾，主要病机为脾气受困，阳气受伤，脾运失职，阴寒内盛，其病属实。

③痰浊阻脾：《杂病源流犀烛·痰饮源流》云：“痰饮，湿病也。经曰：太阴在泉，湿淫所胜，民病饮积。……又曰：土郁之发，太阴之复，皆病饮发。《内经》论痰饮，皆因湿土，以故人自初生，以至临死，皆有痰，皆生于脾，聚于胃。”强调脾胃在生痰中的重要意义。虽然肺、脾、肾与痰浊生成均有密切关系，但因脾居中州，主运四旁，脾不运湿，土不制水，水湿停聚，易生痰浊，故古人早有“脾为生痰之源”之说。痰浊已成，又可作为继发致病因素，损害脾胃，困顿脾气运化，阻滞气机升降，加重脾气郁滞。除见咳嗽气喘、胸闷痰多、滑利易咯外，表现有较多的脾气郁滞症状。如脘痞腹胀，纳呆食少，口淡无味，肠鸣腹泻，身倦乏力，形体肥胖等。东垣《脾胃论·脾胃胜衰论》说：“少食而肥，虽肥而四肢不举，盖脾实而邪气盛也。”“脾实”是指脾气壅实，“邪气盛”是指痰湿内盛。故这种人饮食很少，反而体胖，虽胖而四肢无力，充分阐述了痰浊阻脾的病机。又如《医学入门·痰门》说：“生于脾，多四肢倦怠，或腹痛肿胀，泄泻，其脉缓，肥人多有之，名曰湿痰。”《杂病源流犀烛·痰饮源流》亦说：“在脾曰湿痰，其色黄，滑而易出，多倦怠，软弱喜卧，腹胀食滞，脉必缓，或挟虚、挟食、挟暑、挟惊，各宜从脾分治。”均详细说明了痰浊阻脾的病理表现。

④饮食伤脾：饮食是人体生命活动的基本物质，有益于健康。稍有失宜，则反而为害。如饥饱失常，饮食不洁，偏嗜食物，既可损胃，又可伤脾。正如《脾胃论·脾胃胜衰》所云：“饮食不节则胃病，……胃既病，则脾无所禀受。”饮食伤脾，主要影响脾气，脾气困阻，运化失职，脾运艰迟，化食无能，升降失司，气滞中焦，故见胸闷脘痞、纳呆口淡、腹胀腹满、腹痛拒按、肠鸣泻利、便下酸腐秽臭、四肢困倦等症。正如《脾胃论·饮食伤脾论》所云：“〈四十九难〉曰：'饮食劳倦则伤脾’。又云：'饮食自倍，肠胃乃伤’，肠澼为痔。夫脾者行胃津液，磨胃中之谷，主五味也。胃既伤则饮食不化，口不知味，四肢困倦，心腹痞满，兀兀欲吐而恶食，或为飧泄，或为肠澼，此胃伤脾亦伤明矣。”这里言伤食引起腹满便溏，四肢困倦，是胃病及脾，病位侧重于脾，为脾气受困，运化失司。与饮食伤胃，自然有别。

⑤瘀血积脾：脾主运化，又主统血。饮食不节，或劳倦过度，损伤脾胃，胃不主受纳，脾不司运化，脾胃气滞。日久伤及脾气，脾虚不能统摄血液，血溢脉外，停滞肠间，形成瘀血。瘀血既成，不仅失却正常的濡养作用，反而易与肠间汁沫、凝津相互作用，迫聚不散，形成积聚。如《杂病源流犀烛·积聚癥瘕痃癖痞源流》说：“卒然多饮食则胀满，起居不节，用力过度则阳络脉伤，阳络伤则血外溢，阴络伤则血内溢，血内溢则后血，肠胃之络伤则血溢于肠外，肠外有寒，汁沫与血相搏，则并合凝聚不得散，而积成矣。”瘀血作为病理致病因素，停聚胃肠，又会加重脾气的困滞，影响脾气的运化，出现心下有形之包块，痞塞疼痛、腹胀腹满、四肢倦怠、呕吐腹泄、黄疸、水肿等症状，称为脾积。如《医碥·积聚》所说：“脾积名痞气，在胃脘，大如覆盘，痞塞不通，心背痛，饥减饱见，腹满吐泄，久则四肢不收，发黄，饮食不为肌肤，足肿肉消。”除发黄是由土壅木郁，胆气不疏所为外，其余症状均系瘀血积脾，脾气郁滞，气滞不通和运化失职所致。现代医学中肝脾肿大，肝硬化腹水，腹大如鼓，腹壁青筋，面、颈、胸部丝状红缕，肝脾坚硬如石，皆为脾虚挟瘀，七情内伤，土败木贼使然。正如《丹溪心法·鼓胀》所云：“脾土之阴受伤，转输之官失职，胃虽受谷，不能运化，故阳自升，阴自降，而成天地不交之否，清浊相混，坠道壅塞，热化为湿，湿热相搏，遂成鼓胀。”其中“清浊相混，坠道壅塞”就是脾胃运化失调，升降失司，清浊不分，气机阻滞，血行瘀阻，壅塞经络坠道，导致气滞、血瘀、水停，而成鼓胀。这里因脾虚致瘀，又因瘀困脾，互为因果，恶性循环，故鼓胀迁延难愈。

总之，脾气为情志、寒湿、痰饮、饮食、瘀血等病邪或病理产物所困，导致脾的运化失调，引起脾实一类的病机变化。病情日久，亦可损伤脾气，引起脾气虚、脾阳虚之类的病机变化。与其它脏腑的关系上，寒湿困脾、痰浊阻脾、瘀血积脾，土壅木郁，可致肝失疏泄，肝气郁结；反之，情志不遂，肝气郁结，肝气犯脾，均可形成肝脾失调的病机变化。

2)脾火亢盛：脾之阳气，具有温煦、激发、推动脾运的作用。若阳气过盛，亢奋有余，则可发展形成脾火亢盛的病机。常见原因有感受六淫之邪，郁于脾经化火。如感受湿邪，阻郁中气，湿郁成热。或感受湿热之邪，湿热煎熬，痰火内生；其次饮食不节，食积内停，或长期饮酒，嗜食肥甘，损伤脾运；或过服辛辣刺激、不易消化食物，致脾经蕴热，郁而化火。此外，如思虑过度，气机郁结亦可化火，称为“五志化火”。正如《医家四要·火有七说》所说：“凡有五志之火者，……思虑过饱，则火起于脾。”

实际上早在《内经》时期已有关于脾火亢盛的不少论述。如《素问·刺热论》说：“脾热病者，先头颊痛，颜青，欲呕，身热。热争则腰痛不可俯仰，腹满泄，两颌痛。”《素问·痿论》亦说：“脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿。”《金匮要略·黄疸病篇》还有“痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行”的论述。《千金要方·脾虚实》对脾火亢盛的脉症作了进一步的肯定：“脾实热，右手关上脉阴实者，足太阴经也。病苦足寒，胫热，腹胀满，烦扰，不得卧，名曰脾实热。”对后世产生深远影响。《圣济总录》、《济生方》均沿于此说。直到《笔花医镜·脾部》对脾火亢盛的病理表现作了全面概括：“脾热之症，右关必数，舌苦薄而黄，唇赤，其症为热吐，为流涎，为洞泄，为泻渤，为赤痢，为腹痛，为目胞肿痛，为酒疸，为眩晕，为阳黄疸。”才奠定了脾火亢盛病机的基础。脾火亢盛的病机虽然十分复杂，但可概括于两类：一是单纯性的脾阳亢盛而形成脾经实火；二是湿与热合，胶结脾气，形成湿热蕴脾的病机。

①脾经实火：脾阳过度亢奋，气有余蓄积为火，可生脾火。多因食积久郁，或过食辛辣刺激，或五志化火，或滥用温补所生。脾开窍于口，其华在唇四白，脾之经脉连舌本，散舌下，眼胞属脾。故脾火内焰，火势循经上炎，熏蒸于上，则见唇焦舌燥、口舌生疮、舌体肿胀、舌强舌痛、吐舌弄舌、鹅口滞颐等症。钱乙《小儿药证直诀》专制泻黄散以清脾经实火，治疗脾热弄舌、口疮、口臭、烦渴易饥、口燥唇干即是明证。吴崐《医方考·火》在注释该方时说：“唇者脾之外候，口者脾之窍，故唇干口燥，知脾火也。”脾主运化，脾经实火，火盛运快，食谷易消，故善食而易饥。脾主大腹，又主肌肉四肢，脾火内盛，火壅气滞，脾气困塞，故可见大腹胀满、腹痛拒按。火热灼津，脾津不能润肠，则为便秘；不能濡养肌肉、四肢，则为肌肉萎缩，四肢倦怠不举。如《证治汇补·火症》说：“腹胀有声，口臭唇肿，脾火动也。”《证治汇补·脾胃》还说：“或善食而四肢削瘦，此脾强而邪火旺也。”均论证脾经实火病机的客观存在。此外，脾火亢盛，可成脾瘅。如《圣济总录·脾瘅》云：“有病口甘者，此五气之溢也，名曰脾瘅。夫食入于阴，长气于阳，令人内热而中满，则阳气盛矣。故单阳为瘅，其证口甘，久而弗治，转为消渴。”总之，脾经实火可引起多种症状。《济生方·脾胃虚实论治》有段精辟的论述：“及其实也，实则生热，热则心胸烦闷，唇焦口干，身热颊痛，体重腹胀，善饥善瘛，甚则舌根肿强，口内生疮，梦见歌乐，四肢怠堕，脉来紧实者，是实热之候也。”即是对脾经实火病机的全面概括。

②湿热蕴脾：湿与热合，胶结脾气，称为湿热蕴脾。湿热由生，可外感湿热之邪而致，亦可因湿邪所中，湿郁化热而成；或嗜食辛热燥辣、肥甘厚腻、茶饮酒酪，蕴热于中而生；或由脾气虚弱，水湿不化，聚湿化热而发。无论外感还是内生湿热均与脾气自身的强弱有密切关系。凡中气素盛之人，感受湿邪，或湿自内生，从阳化热，皆生湿热。如《医贯·湿论》说：“有太阴湿土所化之湿，不从外入者也。阳盛则火胜，化为湿热。”《临证指南医案·湿》则进一步指出：“若其人色苍赤而瘦，肌肉坚结者，其体属阳。此外感湿邪，必易于化热；若内生湿邪，多因膏粱酒醴，必患湿热，湿火之症。”充分强调体质因素在化生湿热病机中的重要意义。湿热蕴脾，可引起脾失健运，土壅木郁，湿热蕴蒸等病机变化。

脾失健运：湿热之性氤氲粘着，呈郁滞状态，蕴结中焦，阻碍气机，必然影响脾胃的升降功能，导致脾不升清，胃不降浊，气滞中焦的病理状态。大腹属脾，脾失健运，气滞脘腹，又与湿热之邪胶结难解，则为脘腹胀满、持续不解，或局部隐痛、不喜按压、或按之有充实感。如《症因脉治·湿热腹胀》说：“湿热腹胀之因：湿热之邪，感入肠胃，不得外泄，湿淫太过，痞塞不通，则腹胀之症作矣。”脾与胃脏腑相连，“湿土同气”，关系密切，互为影响。脾病及胃，胃气不降，浊气上逆，不能受纳，则为厌食恶油、泛恶呕吐之症。脾运失职，湿热之邪下流，积滞搏结肠道，阻碍肠道气机，大肠传导失司，可致腹泻、便溏不爽、肛门灼热、便如黄糜、其气秽臭或大便于结等症。湿热下注膀胱，膀胱气化失职，可见小便短赤、急迫灼热、滞涩疼痛。湿热蕴脾，脾气不升，不能输布津液上承于口，可见口干、渴不多饮等症。薛生白《湿热病篇》云：“热则液不升而口渴，湿则饮内留而不引饮。”湿热郁蒸，脾气不能升清于头，湿热上蒙清窍，则为头晕目眩。正如《医林绳墨·湿热方论》所云：“湿热者，因湿而生热也，脾土为病也。……其症头眩体倦，四肢乏力，中气不清，饮食不进，小便黄浊，大便溏泄，此脏腑因湿之所伤也。”由此可见，湿热蕴脾，脾失健运，不仅形成脾气自身的郁滞，还进一步影响脾气不能升清，胃气不能降浊，大肠传导失司，膀胱气化失职，津液输布阻碍，病机十分复杂。

土壅木郁：湿热蕴结中焦，脾气困阻、湿土阜厚，土气壅塞，木反被郁，胆气不疏，胆汁不循常道，外溢于面目肌肤，发为黄疸。可见头目全身皮肤发黄，鲜明如橘子色。湿热行于皮肤而作瘙痒，胆气郁滞而作右胁胀痛。《医醇賸义·黄疸》说：“经曰：面目发黄，小溲赤涩，安静嗜卧者，黄疸也。此系脾有积湿，故倦怠嗜卧，胃有积热，故发黄溺赤。”《症因脉治·正黄疸》亦说：“正黄疸之因，脏腑积热，并于脾胃之间，外因风湿相搏，闭郁腠理，湿热熏蒸，盦(ān)而成黄。”两处均明确指出脾胃湿热形成黄疸之症，却未详细阐明湿热蕴脾引起胆汁外溢而成黄的病机，但可根据五行“相克”传变的理论分析而知。胆属木，脾属土，脾气壅塞，土气过旺，胆气不能疏土，反被土侮，木气滞塞，胆气郁滞，胆汁逆行，黄疸乃成。《四圣心源·黄疸根源·谷胆》说：“陈腐壅遏，阻滞脾土，木气遏陷，土木郁塞，则病黄。”是对土壅木郁这一病机的高度概括和精辟阐述。

湿热郁蒸：脾主运化水湿，与湿的亲和力最强，湿热易蕴结中焦，湿困热停，相互胶结，湿性粘滞，遏热内伏，里热渐盛，则身热不扬；湿困热中，湿中蕴热，热势外迫，蒸湿为汗，热随汗泄，故见身热起伏；邪热为湿所遏，不易透达，湿性粘腻难去，病势不为汗衰，故见汗出热减，既而复热之症。如《增补评注温病条辨·中焦篇》说：“脉缓身痛，舌淡黄而滑，渴不多饮，或竟不渴，汗出热减，继而复热。”湿热郁蒸于脾，是湿热病引起全身发热、缠绵难解的最基本、最重要的病机之一。

脾经实火、湿热蕴脾的病机进一步发展，可引起脾胃阴虚、脾肝不调、脾胃湿热等病机变化。

脾胃阴虚：脾火亢盛，或湿热久留化热，均可耗伤阴液，先伤及脾阴，然后波及胃阴，进而形成脾胃阴虚的病机。临床可见脘痞腹胀，饥不欲食，消瘦便秘，舌红苔少等表现。

脾肝不调：湿热蕴脾，土旺侮木，肝胆失疏与脾失健运互为因果，形成脾肝不调的病机。此乃脾胃湿热影响肝胆，且脾胃湿热与肝胆湿热并存。虽然前者为因，后者为果，但习惯上仍称为肝胆湿热。既有厌食恶油、纳呆腹胀，又见胁痛口苦、头眩黄疸等症。

脾胃湿热：湿热蕴脾，进而犯胃，脾失健运，胃失和降，相互影响，形成脾胃湿热的病机。既见纳呆腹胀、腹泻便溏，又见脘痞呕恶，厌食嗳气等表现。

此外，湿热由脾胃下移大肠，可形成大肠湿热的病机，可见腹胀腹痛，便溏不爽，肛门灼热等症。湿热久蕴，影响气血运行，气滞血瘀，可形成癥瘕积聚等症。

(2)脾虚的病机脾胃为气血生化之源，又是气机升降之枢纽，在人体生命活动中具有极其重要的地位，被历代医家称为“后天之本”。在生命活动和疾病过程中，气、血、津液大量损耗，气机升降逆乱，均会影响脾胃功能，导致脾胃虚损的发生，故许多疾病中都包含着脾虚的病机。如《素问·太阴阳明论》说：“阳道实，阴道虚”，对脾病多虚，胃虚多实的病机趋向作了高度概括。《幼科发挥·原病论》说：“脾胃虚弱，百病蜂起。”从临床实践出发，强调了诸多疾病中，脾虚病机尤为多见。许多病因，如外感六淫的损伤，饮食失调，劳倦过度，思虑日久，吐泻太过，病久失调，失治误治等均会伤脾而引起脾虚的病机。

据现存资料，马王堆汉墓帛书《足臂十一脉灸经》中，足太阴脉病候有腹痛、腹胀、不嗜食等病状，可以认为是脾虚症状的早期文字记录。脾虚病机的提法首见于《内经》。《灵枢·本神篇》：“脾气虚则四肢不用，五脏不安”《素问·藏气法时论》之“脾病者，……虚则腹满，肠鸣，飧泄，食不化”是后世讨论脾虚病机之滥觞。汉·张仲景《金匮要略·呕吐下利病脉证治》说：“趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。”从脉象分析了脾虚病机的变化。《中藏经·论脾脏虚实寒热生死逆顺之法》说：“脾虚则多癖，喜吞酸，痢不已。”又说：“脾虚则精气不胜元气之失，溺不能自持，其脉似水流。”首先论脏腑虚实，明确提出了脾虚的名称。隋唐宋代对脾虚的病机有所发展，《诸病源候论》、《千金要方》均按五脏系统归类，阐述脾虚病机。钱乙《小儿药证直诀·虚实腹胀》有：“小儿易为虚实，脾虚不受寒温，服寒则生冷，服温则生热，当识此勿误也”之说，指出脾虚病机的特性。金元时代，易水学派对脾虚病机的研究取得巨大成就，张元素著《脏腑标本寒热虚实用药式》根据虚实分类的病机对脾胃病进行了比较系统的辨证。李东垣《脾胃论·脾胃盛衰论》从脾胃虚损出发，提出“百病皆由脾胃衰而生”的著名病机论点，全面阐述脾虚病机在全身发病中的重要意义，奠定了“脾胃学说”的基础，成为补土派的创始人。继东垣之后，研究脾虚的医家，代不乏贤。王好古著《阴证略例》，继承了张(元素)、李(东垣)的理论，提出“阴证论”，补充了张、李重视脾胃气虚，忽略脾胃阳虚理论之不足。明清时期，脾虚病机得到进一步发展和完善。明·张景岳对东垣脾胃论的思想推崇备致，并对脾虚与五脏发病关系的病机作了更为全面的论述。清·吴澄在《不居集》中开创脾阴虚之说，唐容川《中西医汇通医精经义·五脏所藏·脾藏意》有“脾阴不足则记忆多忘”之言，从而使脾虚的病机更加充实和完善。长期以来，广大中医工作者认为脾虚以气虚和阳虚较为多见，较少提及阴虚。通过近代广泛深入的研究，认为脾阴虚的病机从明清开始已有论述，在临床上又有着实际的运用价值，逐渐受到大家的重视。关于脾的血虚，至今少见论述，有待深入发掘。

1)脾气虚：《黄帝内经》最早提出脾气虚的病机，并作了详细精辟的论述。如《素问·藏气法时论》说：“脾病者，……虚则腹满，肠鸣，飧泄，食不化。”指出脾气虚可引起消化不良的各种表现。《素问·方盛衰论》亦说：“脾气虚，则梦饮食不足，得其时，则梦筑垣盖屋。”提示脾气虚可引起一系列精神症状。《灵枢·本神论》又说：“脾气虚则四肢不用，五脏不安”，阐述了脾气虚可致全身营养不良。继后，《伤寒论》、《中藏经》、《诸病源候论》、《千金要方》、《圣济总录》都在此基础上作了大量的发挥。李东垣《脾胃论》基于脾气虚则元气衰，元气衰则疾病由此而生的思想，创立了脾胃学说，为后世研究脾气虚的病机奠定了基础。导致脾气虚原因很多，如“饮食自倍肠胃乃伤”(《素问·痹论》)；“饮食劳倦则伤脾”《素问·本病论》)；“思伤脾”(《素问·五运行大论》)；“肾移热于脾，传为虚”(《素问·气厥论》)等均可伤及脾气。此外，小儿喂养不良，成人年高体衰，失治误治亦可引起。多种多样致病原因，使脾气虚在脾虚证中成为最常见、最基本的病机之一，表现十分复杂。概括起来可分为脾虚失运，脾气不升，脾不统血和脾气不荣等几个方面。

①脾虚失运：脾主运化，可消化水谷，吸收和转输水谷精微，参与饮食物的消化过程。又可吸收、输布水液，调节人体水液代谢平衡。脾气虚，运化功能失司，则有水谷失运、水湿不化两类病机变化。

水谷失运：脾对水谷的运化，是依赖脾气的旺盛，才能助胃以消化水谷，吸收营养物质，输布全身。脾气虚弱，水谷不能按时消化、转输，停滞心下，食而不化，过时不饥，胃纳呆滞，故觉口中无味、不思饮食、出现纳呆食少的主症。如《圣济总录·脾胃气虚弱不能饮食》云：“论曰：水谷入口，而聚于胃，脾则播其气泽，以埤诸脏腑而已。今脾脏不足，胃气内弱，故不能饮食，虽食亦不能化也。”大腹属脾，脾气虚弱，水谷失运，停滞脘腹，阻碍气机，则为腹胀。食后脾气更难运化，故在食后胀满益甚。大便的性状与脾的运化水谷功能密切相关。脾气虚弱，运化乏力，水谷不化，湿气滞留，水谷湿气下流肠中，导致大肠传导失司，水行肠间，则肠鸣幽幽；水谷下注，则大便溏薄、完谷不化。如《素问·藏气法时论》所云：“脾病者，……虚则腹满，肠鸣，飧泄，食不化。”飧泄，即言大便稀薄，夹有不消化的食物残渣，是由脾虚不能运化水谷所致。纳呆、腹胀、便溏是脾气虚，水谷失运的三大主症。此外，若脾气虚弱，失于推动，大肠传化无力，水谷久停肠中，津液被缓缓吸收，又可引起便秘。多日不便，有时虽有便意，入厕努力排泄，便出量少，便后常见汗出短气，神疲乏力等症。

水湿不化：脾主运化水湿，脾气虚弱，不能输布、排泄水液，水湿不化，可引起脾虚湿停、脾虚生痰和脾虚水肿等方面的变化。

其一，脾虚湿停。脾气虚弱，不能运化，水液停滞，转化为湿，停留中焦。水湿滞留，反过来又会困扰脾气，导致脘腹气滞，引起脘腹痞闷、食欲不振。脾虚湿停，湿气散布周身，阻塞经气，则为头身困重。脾气虚，带脉不固，湿浊下流，又会引起带下绵绵、色白清稀等症。如《医碥·伤湿》中有“脾土所生之湿”的提法。此类湿病，“上下中外，无处不到”，其“在中则腹胀痞塞。”针对这种“自病土虚生湿”的病机，提出用“补土”方法，通过健脾达到除湿的目标，是脾虚湿停病机在临床上的具体运用。

其二，脾虚生痰。脾气充盛，自能健运，内湿不停，外湿不侵，则痰饮不生。脾气虚弱，水湿不化，聚湿为饮，饮化为痰，产生痰饮等病理产物。痰饮既成，随经四流，下流肠间，沥沥有声，而生肠鸣腹泻；上凌于心，阻碍心气，则为心下悸动；上渍于肺，肺失宣降，则为咳嗽，吐痰清稀。如《证治汇补·饮症》云：“更有脾虚之人，每遇饮后，即觉停滞肠中，肠鸣于内，甚或作泻。”《蜀中医篡·痰饮》更明确指出：“痰即人之精液，无非水谷所化，悉由中虚而然。痰即水也，其本在肾，其标在脾。……在脾者，以脾虚饮食不化，土不制水也。”较为精辟地阐述了脾虚生痰的病机。

其三，脾虚水肿。脾在水液代谢的调节中有特别重要的意义，正如《素问·经脉别论》所云：“脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”脾气虚，不能运化水液，土不制水，水气泛溢，渗注经络，浸渍脏腑，浮散肌肤，令人全身面目浮肿。脾气不运，水湿不能下输于膀胱，化源减少，则为尿少。水气停留于腹，可引起腹胀、纳呆食少。如《扁鹊心书·水肿》说：“此症由脾胃虚弱，为饮食冷物所伤，或因病服攻克凉药损伤脾气，致不能通行水道，故流入四肢百骸，令人遍身浮肿，小便反涩，大便反泄，此病最重。世医皆用利水消肿之药，乃速其毙也。”这里强调指出，引起水肿的病机是脾虚，如果强施通利，加速脾气损伤，不仅不能利水，反而加重病情。《圣济总录·水肿门》亦说：“水肿之病，以脾肾气虚，不能制水，水气妄行，溢于皮肤。”说明脾虚是引起水肿的重要病机之一。

②脾气下陷：脾胃为人体气机升降之枢纽。《医学正传·医学或问》说：“其清者倏焉而化为气，依脾气上升于肺。”说明升清是脾脏功能活动的主要特点。若脾气虚弱，不能升清，则可发展成为脾气下陷的病机。《内经》中有“亸”之病名。《灵枢·口问篇》说：“胃不实则诸脉虚，诸脉虚则筋脉懈惰，筋脉懈惰则行阴用力，气不能复，故为亸。”亸通〓，意为垂下貌，由于肌肉筋脉松弛无力而下垂。“胃不实”应包括脾虚的病机，可理解为脾气不足，失于升清，不能运化水谷精微供养肌肉筋脉，筋脉松弛而导致下垂，是对脾气下陷病机的最早描述。《灵枢·口问篇》说：“中气不足，溲便为之变，肠为之苦鸣。”《素问·阴阳应象大论》又说：“清气在下，则生飧泄”，更明确指出脾虚失运，清气不升，反而下陷可引起胃肠功能失调而导致肠鸣、腹泄。李东垣《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》说：“脾胃之气下流，使谷气不得升浮”，较为精辟地阐述了脾气下陷的病机。并根据“补其中而升其阳”的原则，首创补中益气汤，为脾气下陷的病机奠定了基础。薛己较早指出脾气下陷的病机。如他在所注《明医杂著·泄泻》中说：“脾气下陷而致者，宜用补中益气汤升举之。”又在《明医杂著·痢疾》中说：“中气下陷不能摄血而不愈者，用补中益气汤。”张景岳在论述白浊证的成因中，也提出了“脾气下陷”的名称。如《景岳全书·杂证谟·白浊》说：“白浊，……其久也，则脾气下陷，土不制湿而水道不清。”叶天士《临证指南医案·脾胃》根据“脾宜升则健”的特点，更强调脾气下陷在发病中的重要意义，他说：“总之脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润，固当详辨。其于升降二字，尤为紧要。盖脾气下陷固病，即使不陷，而但不健运，已病矣。”脾气下陷，按其病机的发展过程可分为清阳不升、气滞于中、气机下陷三个层次。

清阳不升：脾气上升，可使清阳之气上荣心、肺、头面耳目，发挥其营养作用。脾气虚弱，不能升清，水谷精微不能上养宗气，清阳不能濡润上窍，则见气短少气、声低懒言、头昏眼花、耳目不聪等症。《证治汇补·眩晕》说：“脾为中州，升腾心肺之阳，堤防肾肝之阴，若劳倦过度，汗多亡阳，元气下陷，清阳不升者，此眩晕出于中气不足也。”脾不升清，清窍失养，是导致临床头昏眼花最常见的病机之一。若脾不升清，清阳不能散布四肢，气血不能营养全身，可见形体消瘦、肌肉萎缩、肢体乏力、精神倦怠等症。正如《千金要方·脾脏脉论》所说：“虚则举体消瘦，语音沉涩，如破鼓之声，舌强不转而好咽睡，口噤唇黑，四肢不举，身重如山。”脾气虚弱，清阳不升，阳气浮越肌表，郁而发热，则为脾虚发热的病机。此类发热，热势不高、时作时止、遇劳则甚、不任风寒，并见头晕乏力、神疲懒言等症。《脾胃论·饮食劳倦始为热中论》云：“故脾证始得，则气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，其皮肤不任风寒而生寒热。……脾胃之气下流，使谷气不得升浮，是春生之令不行，则无阳以护其荣卫，则不任风寒，乃生寒热，此皆脾胃之气不足所致也。”李东垣认为脾虚发热是劳倦耗气，脾气损伤，中气下陷所致。故用甘温健脾、益气升阳的补中益气汤治疗，创造“甘温除热”大法，是脾虚发热病机应运于临床的典范。

气滞于中：脾气虚弱，清气不升，反而遏折，气停中焦，则为脾气痞塞之病机。脾气停滞中焦，与脾失健运互为影响，可使病机加剧，引起心下痞满、胃纳呆滞、食后尤甚等症。或因脾气虚弱，失于运化，不能推动气机运行，清气不升，浊气不降，气滞于中，发为腹胀。此类腹胀以饥时反胀、夜半胀甚，进食或推柔按压后，打呃矢气，胀满可减为特点。饥时或夜间，心下已无饮食停留，全因脾虚运化无力，清气不升，气滞于中，不能消散所致。此属虚胀，名曰中虚气滞。《症因脉治·脾虚腹胀》说：“食少身倦，脾虚不运，二便清利，言语轻微，心腹时胀时退，朝宽暮急，此脾虚腹胀之症也。”秦景明指出“时胀时退，朝宽暮急”为脾虚腹胀的特征，其主要病机就是脾虚乏运，升降失司，气滞于中。

气机下陷：脾气虚弱，升举无力，可使脏腑气机下坠。清气不升，陷于下腹，可引起下腹胀满、坠胀，甚至出现尿意频数、遗精等症。如《景岳全书·杂证谟·遗精》曰：“遗精之证，……有劳倦即遗者，此筋力有不胜，肝脾之气弱也；有因用心思索过度彻遗者，此中气不足，心脾之虚陷也。”两种不同病因，皆涉及脾气下陷，不能统摄精微。而致遗精滑泄。脾不升清，下陷于后，气坠于肛，可引起肛门重坠、便意频数，临厕虚挣努力，排便较少，或便后气短心悸等症。脾气下陷，气不收摄，可致脱肛。如《诸病源候论·脱肛候》说：“肛门大肠候也，大肠虚冷，其气下冲者，肛门反出。”《景岳全书·杂证谟·脱肛》亦说：“有因久泻久痢，脾肾气陷而脱者，有因中气虚寒不能收摄而脱者，有因劳役吐泻伤肝脾而脱者。”无论什么原因，必致脾气下陷，方能引起脱肛。脾气升清，有维持脏腑位置恒定的作用。脾不升清，气机下陷，脏腑位置下移，可见胃下垂、肝下垂、肾下垂、子宫脱垂等内脏下垂的表现。如《诸病源候论·阴挺出下脱候》说：“胞络伤损，子脏虚冷，气下冲则令阴挺出，谓之下脱。亦有因产用力偃气而阴下脱者。”脾主升清，脾气虚弱，清气不升，浊湿下流，清浊交混，下渗肠间，则为腹泄。由于清气下陷，腐化无能，水谷长流，常致久泻不止，完谷不化。《成方切用·补中益气汤》说：“脾虚不能升举，则降多而升少，致清阳下陷则为泻痢，……泻犹未止，是脾气下陷也。”《金匮翼·飧泄》说：“飧泄，完谷不化也。……又清气在下，则生飧泄者，谓阳气虚则下陷。”临床上，凡属久泻，大都包含脾气下陷的病机。脾气下陷，精微不能正常输布，下流膀胱，则见小便混浊如米泔。如《景岳全书·杂证谟·淋浊》云：“白浊证有浊在溺者，其色白如泔浆，……及其久也，则有脾气下陷，土不制湿而水道不清者。”此类小便白浊，多见于小儿，是因脾气易伤，中气易陷所致。前后二阴的疮疡，可因脾气下陷，气血亏耗，余邪难尽，病情缠绵难愈，常见外阴痒痛，疮疡溃烂难收之症。如《景岳全书·杂证谟·下疳疮》云：“下疳，……日晡倦怠者，阳气虚而下陷也，补中益气汤。”总之前后二阴的许多慢性疾病，多与脾气下陷的病机有着密切的联系。

③脾不统血：脾气对血有固摄作用，可防止血液溢出脉外。《难经·四十二难》说：“脾主裹血，温五脏”，已包含有脾主统血的意思。薛立斋在注解《妇人良方·调经门·月经序论》中首先提出“脾统血”的名称。他说：“愚按经云脾统血，肝藏血。”又说：“血者水谷之精气也，和调五脏，洒陈六腑，在男子则化为精，在妇人上为乳汁，下为血海。故虽心主血，肝藏血，亦皆统于脾。”同时薛氏还指出，脾气虚弱，气不能统摄血液运行可导致诸种出血病证。如在薛注《明医杂著·痢疾》中说：“脾气虚弱，不能摄血归源。”又说：“脾经气虚不能统血。”“大凡血症久而不愈，多因阳气虚弱而不能生血，或因阳气虚而不能摄血。”首次提出了脾不统血的病机。其后龚廷贤在《寿世保元·健忘》中也说：“思虑伤脾，不能摄血，致血妄行。”脾不统血实际上是脾气虚弱的进一步发展，突出地表现为统摄功能障碍。脾气不升，清气下陷，对下部血液固摄减弱，故本病机引起出血多见于人体的下部。常见便血、尿血、月经过多、或崩漏下血等前后二阴的出血症状。脾气不能固摄，血离经脉，泛溢于肌肤，亦可引起肌衄；如果对上部血液失于固摄，也可引起吐血、咯血、衄血等头面部出血症状。如《古今名医汇粹·诸血论》说：“有思虑不遂，郁伤火动，脾不统血，而从上窍出者；有劳役过度，劳伤中气，脾不统血而从下窍出者。”由于是脾气虚弱，统摄无权，血不归经所致，故此类出血一般伴有明显的少气乏力，神疲倦怠等气虚症状。病程缠绵，反复发作，出出停停，多属于慢性失血范畴。一般出血量不多，颜色淡白或紫暗，血质清稀。此外，脾不统血多因气虚引起，也可由阳虚失于温煦和固摄所致。如《金匮翼·中虚脱血》说：“中者，脾胃也。脾统血，脾虚不能摄血。脾化血，脾虚则不能运化。是皆血无所主，因而脱陷妄行。其血色不甚鲜红，或紫或黑，此阳败而然，故多无热证，而或见恶心呕吐，宜理中汤温补脾胃，中气得理，血自归经矣。”《血证论·脏腑病机》又说：“经云：脾统血，血之运行上下，全赖于脾，脾阳虚则不能统血。”脾阳、脾气，二者病机不同，但因脾阳虚是脾气虚的进一步发展，故脾阳虚不能统血，实际上仍是脾气虚，统血无权的体现。

④脾气不荣：脾主运化，吸收水谷精微，化生气血津液，营养滋润全身，故有脾胃为后天为本，气血生化之源之说。脾气虚弱，精微不化，气血不生，则会引起全身失养的病机。脾气不荣有形体失养、官窍失养之别。

形体失养：脾主运化，吸收水谷精微，能化生气血，以充养肌肉、四肢。脾气虚弱，不能化生气血，营养肌肉、四肢，则见形体消瘦、肌肉瘦削、麻痹不仁、肢软乏力、甚则痿弱不用等症。如《千金要方·脾脏病脉论》说：“脾气虚，则四肢不用。”《圣济总录·脾胃气虚肌体赢瘦》亦说：“若脾胃虚弱，不能运化水谷，则气血减耗，无以灌溉形体，故肌肉不丰而赢瘦也。”充分论证，脾气虚失养，是引起形瘦肢软的重要病机。《素问·藏气法时论》说：“脾病者，身重，善肌肉痿，足不收行，善瘛脚下痛。”《医宗必读·痿》亦说：“阳明虚则血气少，不能润养宗筋，故弛纵，宗筋纵则带脉不能收引，故足痿不用。”说明痿证亦与脾虚失养的病机有关。脾气虚弱，不能化生气血津液，营养滋润皮肤，津少失滋，血亏失荣，则见皮肤干燥、脱屑、弹性下降、毛发枯槁、甚至肌肤甲错等症。正如《灵枢·天年论》所说：“七十岁，脾气虚，皮肤枯。”

官窍失养：《素问·阴阳应象大论》指出：“谷气通于脾，六经为川，肠胃为海，九窍为水注之气。”说明九窍与脾胃在生理功能上有密切的关系。这是因为九窍为五脏所主，五脏的水谷精微源于脾胃，脾气虚弱，水谷精微不能化生五脏之精气而供养九窍，官窍失养，则会发生病变。如《素问·玉机真藏论》有脾“其不及，则令人九窍不通”的论述。《素问·通评虚实论》更明确指出：“头痛耳鸣，九窍不利，是肠胃所生也。”临床上脾气虚弱，九窍失养，可见头昏眼花、视力疲劳、眼睑下垂、耳鸣耳聋、鼻流清涕、嗅觉失灵、咽喉干涩不适、口疮流涎、唇风齿痛、口淡乏味、或吐白沫、二便不调等症。《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》说：“脾为至阴，本乎地也。有形之土，下填九窍之源，使不能上通于天，故曰五脏不和，则九窍不通。”进一步阐明，脾气虚弱，气少则精微不生，精微不足则血亏，气血不足则五脏失养，官窍失荣，而引起各种病理表现的病机。

总之，脾气虚的病机发展十分复杂，主要有两个方面：

其一、对本脏的影响。脾气虚日久，阳气虚衰，虚寒内生，可发展为脾阳虚；脾气虚，不能化生阴液，可发展形成脾阴虚或脾的气阴两虚；脾气虚，不能运化水液，湿阻中焦，可引起脾虚湿阻；脾气虚，不能推动气机运行，气滞中焦，可引起中虚气滞的病机。

其二、与它脏的关系。《素问·太阴阳明篇》说：“五脏六腑皆禀气于胃”，指出肝、心、肺、肾其它四脏皆依靠脾胃的滋养，与脾胃有密切的关系。脾气虚的病机进一步发展可引起脾胃气虚，心脾两虚，脾肺气虚，肝郁脾虚，脾肾气虚等病机变化。

脾胃气虚：脾胃同处中焦，脾气虚弱，最易引起胃气亏损，出现脾胃气虚的病机。这是临床最为多见的病机变化，可见脘痞腹胀，不思饮食，呕恶便溏等脾胃气虚的表现。

心脾两虚：心主血，脾气虚弱，不能化生心血，则会演变为心血虚、心脾两虚的病机。既可见纳呆食少、腹胀便溏，又见心悸失眠、多梦健忘等症。

脾肺气虚：脾与肺，母子相生，脾气虚弱，土不生金，可演变成肺气虚的病机。如《脾胃论·脾胃胜衰论》所云：“肺金受邪，由脾胃虚弱不能生肺，乃所生受病也。故咳嗽、气短、气上、皮毛不能御寒、精神少而渴、情惨惨而不乐。”进一步发展，脾气虚与肺气虚并见，可形成脾肺气虚的病机。既见纳呆食少、腹胀便溏，又见咳喘无力，气短声低等症。

肝郁脾虚：脾主运化，肝主藏血、疏泄。脾气虚弱，不能化生血液，滋养肝体，可引起肝血不足或肝体不舒，疏泄失常，形成肝郁脾虚的病机。既见纳呆腹胀便溏，又见头昏眼花、胸胁胀痛，情志不舒等症。

脾肾气虚：肾藏先天之精气，必须得到脾胃化生的后天精气之资助，才能发挥其生理效应。脾气虚，不能化生精气，滋养先天，可引起肾的精气亏损，出现脾肾气虚的病机。既见纳呆腹胀，腹泻便溏，又见腰膝酸软、头昏耳鸣等肾功能减退的见症。总之，脾胃执中央以运四旁，脾气虚弱，可致其它四脏失养，引起多种脏腑相兼的病机变化。

2)脾阳虚：脾气虚进一步发展，阳气耗损，失于温煦、激发、推动，可形成脾阳虚衰的病机。《灵枢·五邪篇》说：“邪在脾胃，则病肌肉痛。……阳气不足，阴气有余，则寒中肠鸣腹痛。”最早提出脾阳虚的病机。张仲景更详细阐述了脾阳虚衰引起太阴病的各种临床表现。他在《伤寒论·辨太阴病脉证并治》中说：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。”并提出相应的治法和方药：“自利不渴者属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜四逆辈。”《千金要方》、《圣济总录》、《济生方》皆以“脾虚冷”、“脾脏冷”、“脾虚寒”等提法对脾阳虚的病机予以讨论，但均还未正式提出脾阳虚的名称。金元时期，补土派大师李东垣对脾阳虚的认识有了很大发展，《脾胃论·脾胃胜衰论》说：“脾胃不足之源，乃阳气不足。”又说：“夫脾胃不足皆为血病，是阳气不足，阴气有余。”认为脾胃虚弱的主要原因是阳虚，并从气机升降的角度，指出脾阳不足，清阳不升，元气虚陷是脾胃内伤发病的主要病机，为后世温补派的创立奠定了坚实基础。其后禀承东垣之说者，代不乏人。如薛己在阐述内伤发热之理时说：“二证虽有阴阳之分，实则皆因脾胃阳气不足所致”(《明医杂著·内伤发热》)。这里所谓“脾胃阳气不足”，主要是指脾阳不足，亦即脾阳虚。明代杰出的温补派大师张景岳说：“凡在生者无非生气为主，而一生之生气何莫非阳气为主，……难得而易失者惟阳，既失难复者亦惟阳”(《景岳全书·传忠录·阳不足再辨》)，认为脾阳虚与其它脏腑相关，重视从其它脏腑以温补脾阳。叶天士在《临证指南医案·脾胃》中说：“若脾阳不足，胃有寒湿，一脏一腑，皆宜于温燥升运者，自当恪遵东垣之法。”最早提出了“脾阳不足”的名词。近代医家唐容川在《血证论·脏腑病机》中亦有“脾阳不足，水谷固不化”之说。现代名医蒲辅周更明确地指出：“脾阳虚，四肢不温，腹时满，自下利，面浮肿，口淡无味，恶水，少气懒言”(《蒲辅周医疗经验·辨证求本》)，应是对脾阳虚病机的高度概括。脾阳虚可由脾气虚进一步发展而来；也可由过食生冷或外寒直中损伤脾阳所致；老年体弱、禀赋不足、久病重病、过用苦寒亦可引起；命门火衰，不能温蒸脾土，致使脾阳亦虚。脾阳虚衰，最易引起水谷失运、水湿不化、温煦失职等病机变化。

①水谷失运：脾阳有助脾运化之作用。脾阳虚，不能推动脾气运化，可致脾气运迟，推动乏力，气滞中焦，而引起纳呆食少、脘腹胀满、食后尤甚，或饥时反胀等症。脾阳虚，水谷难消，停滞中焦，阻滞气机，可致脘腹隐痛。脾阳虚，不能助胃腐熟水谷，不利于小肠分清泌浊，食谷难化，清浊不分，水谷下注，大肠传导失司，可为腹泄、下痢，易见大便清稀、完谷不化等症。如《圣济总录·脾脏虚冷泄痢》所说：“水谷入胃，脾为行之。今脾胃气虚，冷气乘之，则水谷不化，清浊不分，移寒入于大肠，大肠得冷，则不能固敛，故为泄痢。”脾阳虚衰，不能运化水谷，极易影响胃气的和降，导致胃气上逆，可在腹满同时，兼见口吐清涎、恶心、呕吐、嗳气呃逆之症。如《中藏经·论脾脏虚实寒热生死逆顺之法》说：“寒则吐涎沫而不食。”《千金要方·脾虚冷》亦说：“右手关上脉阴虚者，足太阴经也。病苦泄注，腹满气逆，霍乱，呕吐，黄疸，心烦不得卧，肠鸣，名曰脾虚冷也。”此因脾阳虚而波及胃阳，病机侧重于脾，习惯上多单提脾阳虚，较少把脾胃阳虚相提并论。

②水湿不化：脾阳协助脾气运化水液，使水津四布，滋润全身。脾阳虚衰，气化无权，阳不化津，可致水湿内停。脾阳虚不能行水，水停心下，则为痰饮，常见胸胁支满、心悸气短、心下有振水音、背恶寒如掌大等症。如《千金方衍义·痰饮》说：“留饮伏心下则背恶寒，留于胁下则痛引缺盆，平时则短气而渴，四肢历节痛，发则喘满吐逆，寒热，背痛腰疼，目泣自出，剧则振振身瞤，谓之伏饮，伏饮即留饮之伏而不动者。”伏饮的形成，虽与肺脾肾三脏均有关系，但脾阳虚衰，失于温化，水寒津停是最直接的病机。用苓桂术甘汤可取得治疗效果，亦是间接的证明。

脾阳不足，气化不行，水气不能正常输布，浸渍于脏腑，渗透于经络，流注于溪谷，泛溢于肌肤，发为水肿。由于脾阳虚，土不制水，水湿趋下，故水肿腰以下为甚，按之凹陷不起。水气不能下输膀胱而小便短少。如《济生方·水肿》云：“水肿为病，皆由真阳怯少，劳伤脾胃，脾胃既寒，积寒化水。盖脾者土也，肾者水也，肾能摄水，脾能舍水，肾水不流，脾舍堙塞，是以上为喘呼咳嗽，下为足膝肤肿，面浮腹胀，小便不利。”脾肾阳虚均可引起水肿，这里却重点阐述脾阳虚衰，积寒化水而形成水肿的病机，说明脾阳虚，水湿不化在形成水肿的过程中有着重要的意义。

脾阳虚衰，不能温化水液，水湿下流，可引起白带增多。如《女科撮要·带下》在分析白带病机时指为：“脾胃亏损，阳气下陷。”《先醒斋医学广笔记·白带赤淋》亦说：“白带多是脾虚，盖肝气郁则脾受伤，脾伤则湿土之气下陷，是脾精不守，不能输为营血，而下白滑之物矣。”

脾阳虚衰，阴寒内盛，阳气不振，气化不利，水液不行，停聚为湿，积而成水，寒水。

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