汪剑:四逆汤合五苓散加减辨证治疗肺癌

[患者资料]

雷某，女，75岁，云南省昆明市人。

01 [首诊证候]

2017年5月1日诊，发现肺癌8个月余，伴水肿、腹水1个月。

患者于8个多月前体检时发现肺部占位，2016年8月24日到本市某省级医院行CT检查提示：

（1）右肺门占位，多考虑为中央型肺癌并中叶阻塞性不张，右肺门、纵隔、右侧心膈区淋巴结转移。

（2）右侧胸膜散在多发小结节影，转移可能性大。

（3）右侧胸腔积液。胸水细胞学诊断检出少许腺癌细胞。后确诊为中央型肺癌晚期。

在医院接受几次化疗后，病情加重，2017年4月初以来，出现大量腹水，双下肢凹陷性水肿，予利尿药、抽腹水治疗，但服利尿药后下肢水肿不退，抽腹水后腹水又涨。西医考虑预后较差，生存期不过3个月。遂求治于笔者。

刻下症见形体消瘦，神疲乏力，行动气喘，轻微咳嗽，咳吐清痰，食欲不振，腹部膨隆，中度腹水，双下肢重度凹陷性水肿，已从足背部、足踝部、小腿一直肿到膝盖以上。

舌淡红，舌边有瘀点，苔厚腻微黄，前半部有裂纹，脉沉弦细。

02 [辨证论治]

辨证：脾肾两虚，肺肾不足，癌毒结滞，瘀水互结，水气不行。

治法：温阳化湿，扶正化气行水。

处方：四逆汤合五苓散加减。

方药如下：

制附片15g（另包，先煎45分钟），干姜15g，炙甘草6g，黄芪80g，太子参30g，桂枝15g，茯苓20g，泽泻20g，猪苓10g，炒白术15g，苍术15g，厚朴15g，陈皮12g，熟地30g，白蔻12g（打破），藿香12g，广木香15g，葶苈子15g。

3剂，水煎服，两日一剂。

03 [随诊过程]

患者服完上方3剂，水肿即大为好转，家属惊喜，便又照原方再抓9剂予服，共服上方12剂。

7月14日，家属来门诊找笔者处方带药，告知患者服中药后，下肢水肿已完全消退，腹水亦消，要求继续调治。遂予上方加白花蛇舌草30g数剂继续治疗。

本案患者年老体弱，又罹患癌症晚期，脾肾阳虚，肺肾不足，癌毒内生。阳气失于气化，水液不行则成水肿、腹水。下肢水肿过膝，已为危象，又伴腹水、胸腔积液，神疲乏力，行动即喘，形体消瘦。

水瘀互结，肾气衰惫，故西医虽用利尿药、抽腹水，但源头不解决，水肿、腹水难退，即便抽去腹水，旋即又涨。

治疗最重要的一方面要恢复脾阳、肾阳气化功能，扶其正气；其次一方面则应健脾化湿、利水消肿。

故拟方四逆汤温其阳气；合黄芪、太子参扶其脾胃中阳，大剂黄芪以扶正；合熟地以复其肾阳，补坎中之阳以行水。五苓散以行水令，温阳化气利水。葶苈子泻肺利水平喘，以治胸水。平胃散加白蔻、广木香、苍术，化湿和中健脾，合方中四君子汤安奠后天。诸药合用，而水气尽退。

笔者体会，癌症患者，脾土不败，则有一分生机；脾土已败，则其速死。即古人云：安谷者昌，绝谷者亡。所以治疗癌症，不可以过用现代中药药理学所谓清热解毒抗癌之品，需在中医辨证论治基础上注意分寸选择用之。

否则，脾胃受伤，将因小失大，癌细胞没有杀灭，反损伤脾胃与元气，而致不救，临床上这样的教训比比皆是，医者须时时警醒。

附记：

2017年诊此患者后，时光荏苒，两年未见。2019年6月，患者家属忽来笔者门诊为患者开中药，诉患者两年来一直在吃两年前笔者为其所开处方，已服近200剂。只服笔者两年前的中药方，未用西药，目前病情尚稳定。家属予以肯定地说，两年前西医预言患者活不过3个月，服中药后，现已活过了2年，就是最大的成功。

本期专家：汪剑

博士，博士后，副教授，硕士研究生导师。博士毕业于成都中医药大学。中国中医科学院出站博士后。任教于云南中医药大学，现任云南中医药大学中医医史文献教研室主任，云南中医药大学第四批中青年骨干教师，云南省中医药学会青年中医工作委员会副主任委员。

擅长：内科、儿科疾病，多愈奇症、难症、重症，日诊病人过百，门诊患者远及云南、四川、北京、广东、贵州、东北各地，建有圣爱名医工作室。