如何读医案
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如何读医案
作者：孙洁 | 编辑：东旭
前言
医案，是中医临床实践的记录。研究医案，是提前中医临床水平的重要方法。周学海先生曾说：“每家医案中必各有一生最得力处，细心遍读，是能萃众家之所长矣。”但是读哪些医案，何时读，如何读，却是大有学问。本文即就研读医案的方法略做小结，以飨同好。
(一) 目的明确，详略得当
和阅读其它任何一个门类的书籍一样，在读医案之前，首先要明白自已研究读医案的目的是什么。大体来说有以下几种可能性：
为兴趣而读
中医初学者，通过阅读医案来增强对中医的兴趣，初步建立中医思维是个非常不错的方法。此时所学不多，不宜选读文字深奥，或医理艰深的医案。可以选择像《孔氏医案》《洄溪医案》《醉花窗医案》之类文字浅近，说理明晰，故事性较强的医案，不但易读、有趣，也能在读案的同时，接受中医思维的感染，逐步树立中医思维。
为印证而读
学习渐次深入，可以一边学习相关课程，一边阅读与课程内容相关的医案，与所学相印证，可以两相促进。但是此时毕竟还是在学习阶段，可能经常会出现读不懂的医案，不妨暂时搁置一边，选择可以读懂的部分先读。阅读时，也不必求全，每部分内容选择一二条精读即可，从而帮助理解课堂所学。
尤其是在学习《伤寒论》《温病条辨》等中医临床基础课程时，病案的辅助尤为重要。《经方实验录》《刘渡舟医案》等可以做为《伤寒论》《金匮要略》的辅助。《吴鞠通医案》可以做为《温病条辨》的辅助。近代医家如丁甘仁、蒲辅周、赵绍琴诸先生的医案中也有不少很反映温病思想的验案。
《内经》的病案印证相会要难一些，如《内科摘要》《临床指南医案》等都是较能体现《内经》思想的医案，只是阅读难度较大，需要反复思考才能有所得。
为临床提高而读
独立临床后，要经历一个将理论知识转化为实践的阶段。此时难免会有“读方三年，便谓天下无病可治；及治病三年，乃知天下无方可用”的感觉。此时，可以选读一些综合性医案，或是与本人专业相关的医案集进行研究。比较经典的综合性医案如《名医类案》《古今医案按》《奇症汇》等均可选读。而专科医案集在近数十年来出版较多，可以按需选读。一般的原则是先读综合性医案，再读专科医案集，以免束缚思路，难有大进。
及待临床日久，小有心得，经典条文，亦较熟练之时，可以通过阅读医案，更进一步。此时应选读立法高奇，处方精道的名案做深入研读。根据个人兴趣选一二本做为主攻方向，反复把玩，可得个中之趣。如《临证指南医案》《王孟英医案》《经方实验录》《内科摘要》等皆可选读。
(二) 学习经验，不必因循
研读医案的目的是学习前人经验，掌握他们在临床上的独到之处，以提高自已的临床水平。因此，不必过份关注医案的疗效，有效的就爱读，效果欠佳，或者无法验证疗效的就不爱读，这样就无法全面理解作者的临床思想。
同时，也要避免对某些疗效神奇医案的治法方药过度关注。好的疗效必有所因，我们要着力分析这个医案好在何处，为什么有如此疗效，而不要拘于一方一药。更不要不了解内在的理法依据，只记住了方药，就在临床上孟浪试用。试之有效，固然不知其所以然；试之无效，又难免失望。
理法方药，本自一体，学习医案，也要看出作者的理法思路，方药特色，才有助益。所谓经验，绝不止是用药经验，更是理法思想和组方技巧。
(三) 以经释案，理法相贯
(四) 前后对照，左右旁通
对于同一医家，或同派医家的医案，可以前后对照，以寻找隐藏在医案中潜在规律，这可能正是该医家或医派的学术特色之所在。
例如读《临床指南医案》，分析叶天士使用黄芪建中汤的医案，虽散见于各处，但前后比较，我们就不难得知，叶天士用黄芪建中汤的主要指征是什么。或者分析他治疗遗精的医案，虽然用方各有不同，但前后比较，就可以找出叶天士治疗遗精的主要思路。再进一步，对这些主要思路进行分析，还可以得知叶天士对遗精病的核心认识。这些分析过程比记住一方一药有用得多。
对于不同流派，或思想相近的医家，我们还可以相互比较，以左右旁通。例如叶天士和薛雪都擅治温病，比较他们治疗湿温病的医案，就可以了解二人在温病证治学术思想上的不同，可以互为禆益。再比如同样是治郁病，叶天士重心肝，薛已重心脾，比较两人的医案，就可以探知治郁病时，心、肝、脾相关之间的关系，以及证治的主要特点，临床治郁就能左右逢源。
(五) 六经注我，一得可求
学习医案的终极目标当然是提升我们的理论和临床水平，而不是成为一派一家的传人。所以在研读过程中，始终要记得让医案为我所用，而不要被固有的思想所束缚。
这个固有的思想，首先当然是指医案作者的思想。尤其是对于初学者，读案之时，往往对作者的医疗水平无比钦佩，不知不觉就丧失了自我判断的能力。这种盲从的状态在初期其实是有帮助的，它可以让我们更乐于学习这位前辈的医案，记忆也会更深刻。但最终要用于临床的时候，一定还是要走出来，把前人的经验升华成自已的学术思想，才能产生实际的效果。
另一种常见的错误是抱着对答案的思想读医案，以作者所有方药为唯一答案，所思与作者接近则喜，与作者不同则悲。其实大可不必。作者之用药于当时来说可能是比较合适的方案，但也未必就是尽善尽美。何况限于各种原因，医案的记录必然是不完整的。信息的缺失也必然会我们的判断产生影响。所以想法和作者或一致，或有出入，都很正常，不必因此自得、自怨。
而对于有一定经验的读者，除了要注意不被作者的思想所束缚之外，也要注意跳出自已固有的思维陷井。或者自以为经方派，就对辨证精详，论理深入的不感兴趣，认为只是空谈；或者自以为辨证派，就对经方验方不屑一顾；或者自以为经验丰富，就对立法相异者颇多质疑；或者自以为理论高深，就对说理较少者大加鞭挞。其实能流传至今的医案都必然有其特色，我们读案时，只要虚心受教，潜心研习，必有一得，这就是收获。至于作者水平高低，并不是我们读案时要关心的主要问题，但有可读之处，一得之机，即应心生感谢，不必论人得失，反失本心。
(六) 循序渐进，反复研读