马有度教授论治脾胃病临证思维与经验
马有度教授论治脾胃病临证思维与经验
原创 黄学宽 马派传承 2月21日
马有度教授医理精湛，学识宏深，尤其对脾胃病的诊治更显特色，主张“防、治、养”三结合论治脾胃病，疗效卓著。笔者有幸成为全国老中医药专家马有度教授学术经验继承人，现将其“防、治、养”三结合论治脾胃病的临证经验进行研究并介绍如下。
一、脾胃病贵在防，全程都要养
脾胃同居中焦，通过经脉相互络属构成表里关系，同为气血生化之源、后天之本。《诸病源候论.脾胃诸病候》云：“脾胃二气相为表里，胃受谷而脾磨之，二气平调，则谷化而能食”，故脾胃纳运协调，方能化生气血；而脾气主升，胃气主降，升降相因，两者相反相成；《临证指南医案》云：“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安。以脾喜刚燥，胃喜柔润故也”，提示脾胃阴阳当燥湿相济，方能保证脾胃纳运协调、升降相因。而外邪侵袭、饮食失调、情志内伤、劳逸失度等多种因素，导致脾胃纳运失调、升降失序、燥湿不济，均可出现各种脾胃病。因此，为了防止各种致病因素损伤脾胃出现脾胃病或导致脾胃病加重，预防保养的治未病思想不失为调治脾胃病的重要措施。
马有度教授特别重视脾胃病的调养，在其所著《健康人生快乐百年》中特别论述“胃病防治重养生”，认为预防脾胃病要靠养生，治疗脾胃病要配合养生，防止脾胃病复发还是离不开养生，即脾胃病的整个调治全程都离不开养生、离不开预防保养措施，并附上歌诀方便医生和患者记忆：“生活规律，防寒保暖；适量运动，保证陲眠；处世乐观，心情舒坦；定时定量，少吃多餐；饮食细软，细嚼慢咽；忌吃辛辣，少吃肥甘；戒烟忌酒，喝茶宜淡”。马有度教授治疗脾胃病，除辨证处方外，务必向患者交代治养结合诊疗思想，简要告诉脾胃病发病因素，如何配合预防保养措施防止疾病复发等，同时还建议患者按上述歌诀去调养，如此则脾胃病的治疗效果更佳。
二、脾胃病治在调，着重调升降
《临证指南医案》云：“纳食主胃，运化主脾；脾宜升则健，胃宜降则和”，这是对脾胃气机升降关系的精辟论述。而脾胃为全身气机升降之枢纽，只有两者升降相因、气机调畅，才能使“清阳出上窍，浊阴归六腑”。故马有度教授诊治脾胃病，特别强调调理脾胃的升降功能，常用柴胡、葛根等升清，以厚朴、枳壳等降浊，以陈皮、法半夏、白术等燥湿运脾，以砂仁、白豆蔻、干姜等温运脾阳。只有脾胃升降有序，气血运行有常，则脏腑功能正常；反之，则易致血瘀、湿郁、痰阻等病理变化。总之，调理脾胃病的关键在于调理脾胃气机的升降，使脾胃各司其职，则全身气机升降有序，脏腑形体才能得以充养。
脾主运化属土，肝主疏泄属木，“土得木而达”，即肝主疏泄，调畅气机及分泌胆汁，有助于脾的运化功能，而脾气健旺，运化功能正常，也有利于肝之疏泄。可见，肝脾相互为用，消化功能方可正常。病理方面，肝脾病变常相互影响，如情志抑郁，肝失疏泄，无以助脾之升散，使脾失健运，则可导致脾胃病或致原有脾胃病加重，此称为“木不疏土”或肝木乘土，因此古有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的告诫。而脾胃病也可影响肝胆疏泄功能，如脾失健运，湿热郁蒸，薰及肝胆，则可出现精神抑郁、胁肋胀痛、腹胀腹泻，或食欲不振、黄疸等肝脾不调的病变。有鉴于此，故马有度教授在论治脾胃病时常在辨证处方基本上加用1～2味疏肝利胆之品，如佛手、枳壳、延胡索、郁金等。
三、寒温并用，补消结合辨治脾胃病
脾胃病以慢性病居多，常反复发作，迁延难愈。由于脾胃之间的性质和功用相反相承，因此脾胃病常表现为寒热错杂、虚实相兼的证候。为此，马有度教授除运用脾胃病常规辨证方法进行论治外，还认为中医的胃痛、胃反、胃缓、痞满、嗳气、嘈杂、吐酸、呕吐等多种病名，可涉及西医学的胃溃疡、十二指肠溃疡、急慢性胃炎、胆汁反流性胃炎、胃癌、消化功能失调综合征以及消化不良等多种疾病，而在这些疾病中，临床以寒热兼夹、虚实互见的类型最为常见，如果临床只要辨证为寒热错杂，不论何病，根据“异病同治”原则，当寒热并用、补消结合，均可选用治疗寒热互结、脘腹痞满的半夏泻心汤加减进行辨治，只要配伍得当，常能应手取效。
马有度教授根据临床实际和用药经验，常将半夏泻心汤药味及用药剂量调整为：法半夏12g，干姜10g，黄芩15g，黄连6g，党参15g，炙甘草6g，大枣12g。半夏泻心汤原方乃针对“心下满而不痛者”而设，但各种慢性脾胃病除有胃脘胀满之外，也常见胃痛之状，或气滞而痛，或血瘀而痛，或肝气犯胃而痛，故应用半夏泻心汤常需配合其他方药化裁而用。慢性胃炎胃痛明显者加檀木丹参饮（檀香、砂仁、丹参），通过行气活血而缓解疼痛；而行气则可酌选木香、佛手、藿香，制酸选乌贼骨、瓦楞子等。对于消化性溃疡而胃脘冷痛喜按者，则配用黄芪建中汤（黄芪、桂枝、白芍、炙甘草、大枣、饴糖）。对于消化功能失调综合征胃痛连及胸胁者，则配柴胡四逆散（柴胡、枳壳、白芍、炙甘草）。“胃不和则卧不安”，故此类患者常见夜寐不安，又宜配用酸枣仁汤（酸枣仁、知母、川芎、茯神、炙甘草）等进行治疗。
马有度教授治疗脾胃病，除寒温并用外，还特别重视“补消结合”。如在治疗脾胃病时常将白术与枳壳或枳实配用，就是补消结合治疗原则的运用典范；四君子酌加焦楂曲、炒二芽、鸡内金、鱼腥草，或隔山橇、鸡矢藤等消食药，以及脾胃病患者出现大便燥结时，在调补脾胃方药中酌加肉丛蓉、郁李仁、决明子、当归等润肠通便，皆是补消结合的有力体现。总之，治疗脾胃病，首先应遵循中医临证思维，以四诊收集病情资料，以脏腑八纲分辨病证，理法方药一线贯穿，大多能取得良好疗效。与此同时，马有度教授认为，诊治脾胃病还应适当参照西医诊断，结合不同疾病特点有针对性地组合方药，则收效更捷。而参照西医诊断还可避免误诊误治，如胃癌切不可误当一般脾胃病处治，有手术指征者应尽快转请西医外科治疗，术后再以中医药辨证调治，如此中西医优势互补，则临床预后更佳。
四、验案举隅
病案1：张某，男，30岁，2017年7月7日初诊。反复胃胀隐痛5年，时有嗳气、反酸，因平素性情急躁，工作紧张，饮食欠规律，胃脘不适未引起重视。1月前胃痛发作频繁，饥饿则发，进食缓解，时有黑便，易腹泻，西医诊断为“胃溃疡”，HP(+++)，服西药（药品不详）后略有缓解，效果不如意，不愿继续接受西医治疗，遂求中医诊治。现胃脘胀满不适，胃痛时作，嗳气、反酸、恶心，胃纳欠佳，大便一日四行，稀溏呈黑色，且生气后诸症加重，舌淡红苔黄偏腻，脉弦细。中医辨为肝郁脾虚、寒热错杂之痞证，治当疏肝健脾、寒热平调、消痞散结，方用半夏泻心汤加减：
法半夏12g，黄连10g，黄芩15g，炮姜10g，煅乌贼骨30g，党参30g，焦山楂15g，神曲10g，木香12g，砂仁12g，佛手15g，炙甘草6g，大枣10g，泽泻15g，车前草30g。7剂，1日1剂，分3～4次温服。
7月21日二诊。因中途外出未就诊，上方已服7剂，颇有效，目前胃脘胀痛明显减轻，大便由黑转黄，日三行略稀不成形，胃纳尚可，偶有反酸，尿黄热，舌淡红苔黄，脉弦细略数，近日睡眠欠佳。肝胃之气虽得以调和，但仍未复原。上方去神曲，加白术15g，茯苓20g，夜交藤30g，嘱再服7剂。后因工作原因一直未来就诊，1月后电话随访得知，患者述胃痛、黑便已止，大便基本成型，睡眠安好，嘱其注意调情志，慎起居，合理饮食。
按：本例患者为肝郁脾虚、寒热错杂之痞证，而半夏泻心汤是治疗脾胃虚弱，寒热错杂，升降失常所致脾胃功能失调的常用方，又是体现平调寒热、辛开苦降治法的代表方，因此本案例选用半夏泻心汤加减进行治疗颇为适宜。方中法半夏辛温以散结除痞、降逆止呕，炮姜辛热以温中散寒，黄连、黄芩苦寒以泄热开痞，四味相伍，彰显寒热平调、辛开苦降之用。然寒热互结又缘于中虚失运，故半夏泻心汤中又以党参、大枣甘温益气以补脾虚，炙甘草补脾和中以调和诸药。而加用煅乌贼骨制酸止痛，焦山楂、神曲消食散瘀、和胃化积，木香行气止痛、健脾消食，佛手疏肝解郁、理气和中、燥湿化痰，砂仁化湿行气、温中止泻，所加药味乃根据患者病情选用。本患平素易腹泻，且大便稀溏一日四行，泽泻、车前草的巧用，妙就妙在泽泻利水渗湿、车前草渗湿止泻，二者合用，分清浊以止泻，利小便以实大便，从而实现治疗便溏、腹泻之目的。全方共凑疏肝健脾、寒热平调、消痞散结之功，体现了脾胃病补消结合的治疗原则。现代药理研究表明，半夏、黄连、乌贼骨等药味具有较强抑制HP和抗消化性溃疡的作用，而半夏泻心汤能增强胃黏膜和胃粘液屏障，促进胃黏膜再生修复，具有明显保护胃黏膜和治疗胃溃疡的作用。可见，诸药合用，结合调养措施，本例患者寒去热清，升降复常，则痞满消失，诸症自愈。
病案2：冯某某，女，55岁，2017年6月9日初诊。患者自诉长期大便秘结30余年，常四五日一解，甚则一周一行，便质燥如羊屎。常自购开塞露或“通便茶”以应急，十分苦恼，遂求中医以图根治。现大便秘结，已五日未解，胃胀隐痛，尚觉胃脘冷凉，四肢不温，纳食尚可，夜寐欠安，舌淡苔白略黄，脉沉细无力。辨为脾胃阳虚、燥屎内结之证，治当温补脾胃、润肠通便，方用枳术丸合半夏泻心汤加减：
白术50g，枳实15g，法半夏12g，黄连6g，黄芩10g，干姜10g，党参30g，肉苁蓉30g，郁李仁30g，当归30g，决明子30g，独活12g，炒酸枣仁20g，延胡索12g，夜交藤30g，大枣10g，炙甘草6。7剂，1日1剂，分3～4次温服。
6月16日二诊。上方已服7剂，疗效佳良，现大便通畅，一日一行，夜能安眠，脉细稍有力。患者顽固性便秘虽得以缓解，但虑其脾胃阳气亏虚仍未复原。上方去黄连、黄芩、酸枣仁、延胡索、夜交藤，加黄芪30g，茯苓20g，白术剂量减为20g，以加强温补脾胃之力，嘱再服7剂以巩固疗效。1月后随访，身无不适，仍嘱患者合理饮食，忌贪凉饮冷，慎起居，以防便秘复发。
按：本例患者为脾胃阳虚、燥屎内结之证。方中运用枳术丸，其中重用白术益气健脾，在于增强脾胃纳运之动力，前人誉之为“脾脏补气健脾第一要药”，而枳实破气消积，以助推胃肠传导、荡除胃肠之积滞，二者相伍，一补一消，从而有利于大肠传导糟粕之功能。患者长期便秘，苔略黄，有积久蕴热之虞，故合用半夏泻心汤以辛开苦降、寒热平调、消痞散结。而加用肉苁蓉、当归、郁李仁、决明子等温肾助阳、养血活血之品，以达润肠通便之效；方中妙用独活一味，颇具新意，乃独活辛温可入肾经，益火补土，使脾胃阳气能敷布肌表达于四末，从而缓解胃脘冷凉、四肢不温之状；酸枣仁养心安神、夜交藤养血安神，合用延胡索，乃取其止痛功效中蕴含的催眠、镇静、安定之作用，三药合用，心神得养，阳能入阴，故夜能安寐。可见，诸药合用，共凑温补脾胃、润肠通便之功，结合调养措施，困扰患者的长期便秘得以治愈。从本案病情来看，长期便秘有损脾胃纳运之患，尚有久积蕴热之忧，故临床当仔细斟酌，细细辨之。而从治法和处方用药规律来看，补消结合、寒温并用不失为治疗各种慢性脾胃病的有效原则和方法；又因久病便秘，患者体已虚，当忌用大黄、芒硝、番泻叶等攻下以及甘遂、巴豆等有毒峻下之药，以免犯虚虚实实之戒，临床则可根据病情寒热虚实而用润肠通便之品，以免重伤脏腑气血阴阳。
原载《马派中医传承》
黄学宽，重庆市首届优秀青年中医，全国首届百名中医药科普专家，重庆市中医药学会名医经验研究专业委员会主任委员，中国中医药信息研究会名医学术传承分会常务理事，中华中医药学会名医学术研究分会常务委员，重庆医科大学教授、博士生导师，名老中医马有度教授传承工作室弟子。
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