陈老治疗湿热便秘的经验，屡获良效

一、析理

仲景把大便难一类的疾病归属在阳明病篇中，以胃家实统称之，此实乃病邪充实之义也。并分为中风、中寒以示虚实两端。中风乃燥热内盛，津液外迫之津亏便秘；中寒乃是胃中寒冷，水谷不别是也，必大便初硬后溏，即条文所谓“固瘕”，因中阳虚弱，不能将饮食分消，清气不升，浊阴不降，故上可见头眩、呕、咳，下可见小便不利、腹中痛。此即230条所述：“阳明病，胁下硬满、不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”

此种水饮与食谷在体内停聚日久，亦可化热而发为湿热一证，可为黄疸、鼓胀、神昏等重症，亦可为湿疹、咳嗽、便秘等轻症。其治当以清热利湿为标，温补中阳为本，如仲景的半夏泻心汤是也。后世温病学派深谙其理，故在此方基础上加减化裁治疗湿热诸疾，如《温病条辨·中焦篇》论湿温病中谓：“湿热上焦未清，里虚内陷，神识如蒙，舌滑，脉缓，人参泻心汤加白芍主之”（人参、干姜、黄连、黄芩、枳实、白芍），又谓：“疟伤胃阳，气逆不降，热劫胃液，不饥不饱，不食不便，渴不欲饮，味变酸浊，加减人参泻心汤主之”（人参、黄连、枳实、干姜、生姜、牡蛎）。

我们在临床跟诊中，常见陈老以半夏泻心汤、胃苓汤治疗此种湿热便秘，每获良效，此一便秘多以心下痞满为主症，大便可见先干后稀，或粘滞不爽，或一段时间便秘一段时间又腹泻。总之以胃中冷，水谷不别为机要。先生变治利之方为通便之剂，用伤寒方又不被条文所缚，让后学折服！

二、验案

谭某某，女，23岁，2007年11月12日初诊。

患者近1月来大便秘结，3-4日1次，纳差，食后脘腹痞满，口中粘腻不和，食冷饮凉则觉胃中不适，舌质红，苔腻微黄，脉弦。曾服中药10余剂，皆初服一、二帖有效，续服则反觉胃脘胀闷更甚。师曰：此等便秘，是寒热错杂，脾胃升降失调，气机不畅，腑气不通所致，治宜调其寒热，调其升降，即辛开苦降以通其便，取半夏泻心汤加减：

法半夏15g  黄连10g   黄芩10g   干姜10g

党参10g    大枣10g  炙甘草5g 枳壳15g

茯苓20g

上方4剂，水煎服，日1剂。

11月18日二诊：脘腹痞满有所减轻，排便困难有所缓解，2日排便1次。上方加厚朴20g，枳壳增至25g，继服4剂。

11月25日三诊：诸症基本消除，以香砂六君汤善后。

三、按语

本案用半夏泻心汤的依据有二：一是寒热错杂，升降失调，气机阻滞之征确凿，即便秘，伴见纳差，脘腹痞满，食冷饮凉则胃中不适，舌质红，苔腻微黄，脉弦；二是前车之鉴：查其前服中药处方，有清泻胃热之清胃散，有补益脾胃之归脾汤，亦有攻补兼施之黄龙汤，初服均有效验，继服反加重其症，说明证系寒热错杂，遣用纯清、纯补、或攻补兼施之方，难免顾此失彼。

半夏泻心汤立方之旨在于调理中焦脾胃升降，恢复脏腑自身生理功能，脾升胃降，则在上之吐哕，在下之下利便秘自可缓解。师谓该方是仲景调治中焦之妙方，不唯行气之药以消痞，收涩之药以止利，镇逆之品以止吐。其寒热共用，苦辛并进，补泻兼施，甘缓和中的组方思路，为我们临床选药组方提供了极好的借鉴。加枳壳、厚朴行气以助消痞之力。口中粘腻，苔腻，是湿蕴之候，故加茯苓健脾利湿，与以半夏相合，则燥湿于中，渗湿于下。

便秘之病位在肠，病根与五脏有关，即所谓肺脾肝肾功能失常皆能令人便秘，非独肠也。故治亦贵在因机立法，重在调整脏腑功能，临床但见一证，应常思虚实两端。慢病调理，杂病治疗，虽临床症状纷杂，甚则相反，首重脾胃。上案已述，老师认为便秘之病机主要有津亏、津滞、气虚、气滞。此案之便秘，非承气汤证之燥屎内结之实，亦非补中益气汤证之中气不足之虚，也非增液汤证之津亏、五令散证之津滞、小柴胡证之气滞，其病根是寒热错杂，脾胃升降失调，以半夏泻心汤治之，堪为活用经方的典范，为便秘的治疗又展示了另一思路。

---