《陈潮祖医案精解》——不寐（二）

付某，女，37岁，2004年4月22日初诊。

患者于半年前行胆囊摘除术，手术之后睡眠较差，一直延续至今。每日入睡困难，直到凌晨两点左右方可入睡，但睡后容易惊醒，至凌晨5点左右则不能再睡。最近工作忙碌，睡眠更差，每晚只能睡2小时左右，即使晚上服用“舒乐安定”也只能睡4小时左右，整日疲倦烦躁，痛苦不堪，特来就诊。

刻诊：精神较差，心烦不寐，头昏，肢体困重，口干口苦，纳可，二便调，舌淡红，苔薄白水滑，脉弦细。

予柴胡桂枝汤加味，处方如下：

柴胡15g    黄芩10g    生晒参10g

生姜15g    大枣15g    生甘草10g

桂枝15g    泽泻20g    法半夏20g

白芍15g    龙骨30g    生牡蛎30g

白术20g

水煎服，每日1剂，服4剂

嘱患者服药期间保持心情愉快，停止服用“舒乐安定”。

4月26日二诊：睡眠好转，每晚未服“舒乐安定”也可睡4小时，但入睡仍困难，头昏及肢体困重明显好转，自诉白天汗出较多，乏力。苔薄白而润，脉弦细。上方加五味子10g、川芎20g，3剂，水煎服。

4月29日三诊：患者睡眠改善明显，昨晚已能睡5个多小时，自诉胃口大开，中饭一人竟能吃半只烤鸭，但觉晨起头微痛。效不易方，上方4剂，水煎服。

秋后因胃痛前来就诊，患者言每日可睡5—6个小时，再无反复。

【侍诊心得】不寐之病因病机较为复杂，一般认为，痰、火、瘀、湿、虚是其病理根源，概其病机，乃由阴阳失调、气血失和所致。本案失眠发生于胆囊摘除术后，其病机为少阳经气不利，气郁津滞，气血不和。肝胆气郁，郁而化热，胆热循经上扰心神则不寐；三焦不畅，津凝成为湿浊壅滞其间，阳气不能入阴，阴阳失和，也可导致不寐。治疗应当和解少阳，调和气血，镇静安神，予柴胡桂枝汤加味。方用小柴胡汤疏少阳枢机，畅三焦水道，清少阳胆热。人参合桂枝、白芍、大枣、龙骨、牡蛎，益心气，补心血，安心神；合白术、大枣、生姜、半夏、泽泻，益脾胃以助气血生化之源，健脾胃以助水湿之运化。

二诊之时，未服“舒乐安定”已可睡4小时，表明气血阴阳有调和之象，因白天汗出较多且乏力，故加五味子合人参以益气生津、敛阴止汗，合川芎调肝安神。三诊之时睡眠已大有改善，且胃口大开，反映三焦气血津液水道通利矣，故守方守法以资巩固。

【按语】

(1) 失眠致病机制，均与气血津液盈虚通滞有关，其中尤以少阳三焦津气出入受阻最为常见，《灵枢·邪客》篇谓：“卫气……昼日行于阳，夜行于阴。”入于阴则寐，出于阴则寐，如果邪客少阳三焦，形成痰湿阻滞，妨碍阳气不能夜入营阴，阴不涵阳，即目不能瞑，古方半夏秫米汤、高枕无忧散等，均为此证设也。

(2) 此案为气津不利与气血不足并见之证，故以柴胡桂枝汤加味，调畅气津，补益气血为主，安神为辅。辨证要点是不寐，神倦，肢体困重，口干口苦，舌淡红，苔薄白水滑，脉弦细。加利湿之泽泻，使其半夏、生姜、白术所治痰湿下行有路。临证若湿盛，可再加茯苓、猪苓，即成柴桂五苓汤，通调三焦水湿力量更强。

——本文摘自《陈潮祖医案精解》