低剂量与足量应用重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓对急性脑梗死合并房颤患者NIHSS和MRS评分的影响

脑梗死又称为缺血性脑卒中，其病因主要为动脉粥样硬化、脑部血管内膜损伤等因素导致脑部血栓形成，研究证明心房颤动可以增加脑卒中的风险^[1，2]。脑部血管血栓的形成会阻碍脑部血流供应，导致脑部血管腔狭窄，最终使大脑组织发生缺血、缺氧、坏死等严重结局^[3]。

患者发病4.5h内应用重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗可以取得满意的效果，由于心源性栓塞出现血性转化几率较大，严重影响预后，急性缺血性卒中治疗指南推荐重组组织型纤溶酶原激活剂用量为0.9mg/kg^[4]。

本研究对低剂量与足量应用重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓对急性前循环脑梗死合并房颤患者的疗效和安全性进行分析比较。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性选取2013年10月至2015年10月来我院治疗的68急性前循环脑梗死合并房颤患者的临床资料，所有患者均发病4.5h以内进行静脉溶栓治疗。据重组组织型纤溶酶原激活剂使用剂量分为低剂量组(0.6mg/kg)和足量组(0.9mg/kg)，各34例。其中低剂量组患者男性18例，女性16例;年龄44~77岁，平均年龄(62.5±11.7)岁;平均体重(66.4±13.1)kg，糖尿病3例，高血压11例;足量组患者男性19例，女性15例;年龄45~78岁，平均年龄(62.9±13.5)岁;平均体重(66.1±14.4)kg;糖尿病3例，高血压14例。比较两组患者年龄、性别构成比、体重、高血压和糖尿病等基本资料，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准:(1)符合急性缺血性脑卒中诊断标准^[5]，心电图提示房颤;(2)发病4.0h以内;(3)年龄18~80岁;(4)患者及家属知情同意。

排除标准:(1)CT检查颅底存在低密度灶;(2)脑部存在出血症状或有出血倾向;(3)NIHSS评分>25分;(4)患动脉瘤或脑肿瘤等疾病;(5)患者凝血功能障碍;(5)血压未得到有效控制。

1.2方法

治疗前对所有患者进行血常规、电解质、肌酐、尿素、血糖、脑CT及心电图等检测，同时记录纤维蛋白原(Fib)、血浆凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶时间(APTT)等数据。静脉溶栓过程中，患者使用总剂量10%采用静脉推注，剩余90%剂量于1h左右采用静脉滴注的方式输入患者体内。

进行溶栓治疗后1d对患者颅脑进行MRI或CT检测，观察是否有出血情况发生，对于排除颅底出血患者给予口服阿司匹林100mg/次或低分子肝素治疗，5000U/次，bid。

1.3观察指标

(1)两组患者于治疗前、治疗后1d、7d和30d进行神经功能缺损评分(NIHSS)，评价患者治疗前后神经功能恢复情况;(2)溶栓治疗90d后采用改良的Rankin量表(MRS)评价两组患者进行日常生活能力的恢复，评价分为0~6分;(3)对患者溶栓前及溶栓后1d、7d的凝血功能评价;(4)记录两组患者脑出血的发生率及皮肤、黏膜、泌尿道、消化道出血等其他不良反应发生情况。

1.4统计学方法

运用统计学软件SPSS18.0进行数据处理。计量资料符合正态分布采用均数±标准差(±s)表示，两组之间指标比较用t检验，重复测量数据宜采用重复测量方差分析。计数资料采用以百分率(%)来表示，率的比较采用χ²检验，等级资料的比较采用Radit检验。检验水准是α=0.05，P<0.05为具有统计学差异。

2结果

2.1两组患者神经功能缺损评分比较

经重复测量方差分析得到，两组患者进行溶栓治疗后NIHSS评分均呈下降趋势，但两组患者各时间点评分差距不大，差异无统计学意义(t=0.242~0.971，P>0.05)。见表1。

2.2两组患者MRS评分比较

经Radit分析得到，溶栓后90d两组患者MRS评分比率分布差异不明显，差异无统计学意义(Z=0.568，P>0.05)。见表2。

2.3两组患者凝血功能指标比较

经重复测量方差分析得到，组内比较结果:溶栓后足量组患者PT与治疗前比较明显升高，差异具有统计学意义(F=7.522，P<0.05);Fib与治疗前比较降低明显，差异具有统计学意义(F=4.385，P<0.05)。组间比较结果:与低剂量组比较，溶栓后足量组PT凝血指标上升明显，差异具有统计学意义(t_1d=8.153，t_7d=5.122，P<0.05);与低剂量组比较，溶栓后足量组Fib下降明显，差异具有统计学意义(t_1d=4.024、t_7d=4.566，P<0.05)。APTT组间组内比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.4两组患者不良反应比较

两组患者溶栓后脑出血发生例数相似，差异无统计学意义(P>0.05);足量组患者发生皮肤黏膜出血率明显高于低剂量组患者，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

3讨论

急性前循环脑梗死合并房颤临床发生率较高，大多数患者发病危急导致病死率较高，即使患者存活大多数预后不良，并且患者有的呈植物态生存，给社会和患者家庭带来的沉重的负担^[6，7]。急性前循环脑梗死合并房颤患者长期的内皮损伤、血流湍急、瘀滞等原因，极容易发生栓塞^[8]。

目前临床上治疗急性前循环脑梗死合并房颤首选rt-PA静脉溶栓治疗，临床效果显著。rt-PA静脉溶栓治疗可以有效改善阻塞的脑部血管使脑组织得到血供，在一定的范围和程度上减少脑组织的损伤，同时对患者神经功能的恢复也有一定的积极作用^[9]。同时有研究人员提出药物剂量的使用也是关键的治疗环节^[10]。

rt-PA是第二代专门溶栓药物，其主要药理作用为结合血栓表面的纤维蛋白，将纤溶酶原转化为纤溶酶达到溶解血栓的目的，使患者的血供得到恢复，脑梗死面积缩小，避免神经功能损伤^[11]。

随着医疗技术的进步，日本专家提出0.9mg/kgrt-PA和0.6mg/kgrt-PA在治疗急性前循环脑梗死合并房颤患者过程中其作用相差不大，都能很好地进行溶栓治疗^[12]。本研究选取2013年10月至2015年10月来我院治疗的68急性前循环脑梗死合并房颤患者的临床资料，结果显示两组患者神经功能恢复都呈较好趋势，两组患者治疗前、治疗后1d、治疗后3d及治疗后7d的NIHSS评分差异均无统计学意义;治疗90d后，两组患者mRS评分分布差异无统计学意义;足量组患者与低剂量组比较PT凝血指标上升明显，Fib下降明显;两组患者溶栓后脑出血发生率相当;足量组患者发生皮肤黏膜出血率明显高于低剂量组患者。

研究证实，由于患者血脑屏障的破坏和缺血再灌注损伤等原因，脑梗死患者后若缺血灶再次出血将严重影响患者预后，且大大增加患者的病死率^[13]。同时伴有心房颤动的脑梗死患者发生血性转化的概率要高于不伴有心房颤动患者。若选用0.6mg/kgrt-PA治疗溶栓时，可以避免大剂量rt-PA所带来的不良反应，尤其是血管恢复血供后产生的血性转化的发生^[14]。

日本研究发现，0.6mg/kgrtPA治疗溶栓较0.9mg/kgrt-PA能减少患者颅内出血率。本研究显示足量组患者皮肤黏膜出血率显著高于低剂量组，提示低剂量组具有一定的安全性，能够支持日本专家的结论^[15]。低剂量组凝血指标变化不大，提示患者可以长期进行抗凝治疗，有更好的安全保障。本研究的不足之处为样本量少，将来应扩大样本深入研究。

4结论

综上所述，与应用足量重组组织型纤溶酶原激活剂相比，急性前循环脑梗死合并房颤患者选用低剂量重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗也够取得很好的临床效果，且安全性更高，降低出血的风险，有利于患者的恢复。

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