Res Rep Urol. 2021 Jun 28;13:415-424. doi: 10.2147/RRU.S317347. eCollection 2021.
Ergonomics and Surgeon Comfort During Flexible Ureteroscopy
（译文仅供内部学习使用）
输尿管软镜 (FURS) 及其附件的技术进步扩大了其适应症，也可用于手术时间长的复杂性肾结石的治疗。外科医生对输尿管镜的人体工程学的了解以及他们对手术室布局的认知有助于提高其性能，包括提高手术效率。本文将根据科学文献综述和大量中心的专家意见，描述实施 FURS 所涉及的人体工程学，这反过来将有助于在手术过程中为外科医生开发更有利的手术环境。合适的外科医生位置、布置合理的手术室布局、显示器和踏板位置、麻醉类型和手术团队是减少外科医生肌肉骨骼拉伤和提高工作效率的重要因素。不同类型的输尿管软镜具有不同的特性，了解这些特殊特性可以在手术过程中实现更好的人体工程学。机器人辅助的 FURS 在临床应用中表现出良好的安全性和人体工程学。
输尿管软镜及其附件的技术进步极大地促进了输尿管软镜 (FURS) 的适应症扩展，包括治疗大型复杂肾结石。通常，复杂的外科手术需要在安全舒适的环境中组织良好的团队合作，才能在最大程度取得良好的效果。人体工程学科学侧重于人类与工作系统和工作环境之间相互作用的广泛观点，这将反映在人类表现和产品可用性上。 然而，外科医生普遍意识到人体工程学作用仅占 11%。 人体工程学的目的首先是使工作环境与泌尿外科团队的能力相协调。其次，最大限度地减少压力和消除疲劳，包括与肌肉疲劳相关的伤害，这些伤害主要是由于在执行重复性任务时姿势不良造成的。泌尿外科医师骨科疾病的患病率为 64.2%，包括背部问题 (38.1%)、 颈部问题 (27.6%)、手部问题 (17.2%) 以及髋关节和膝关节问题 (14.2%)。这种风险在年龄较大的泌尿外科医师（>40 岁）更多见、尤其是执业时间较长（>10 年）以及年度病例数中有较多持续时间较长的手术。 除了泌尿外科医师 除了缺乏人体工程学知识外，在手术过程中也无人体工程学的意识。FURS 期间的人体工程学侧重于手术团队（外科医生、助理、技术人员、护士或麻醉师）和手术室 (OR) 布局与适当的器械阵列之间的相互作用与配合。在这篇综述中，我们使用以下关键词“输尿管软镜检查”、“人体工程学”、“逆行肾内手术”和“泌尿外科”，在文献中搜索了有关内泌尿外科和输尿管软镜的人体工程学的研究和文章。搜索是在 Medline 和 Google Scholar 数据库中完成的。我们选择了以英语提供全文的研究类型。本次审查是根据伦理原则进行的，并与良好的临床实践相一致。
Surgeon Position
目前，没有研究强调在进行 FURS 时，以何种站立和坐姿工作。然而，尽管缺乏该领域的文献，但重要的是要注意外科医生在手术过程中的舒适姿势是有效工作的重要决定因素，这反过来也会导致肌肉骨骼压力的减少。在 FURS 期间，大多数外科医生更喜欢以站立姿势工作，以便在使用辅助器械的同时更轻松地操作输尿管软镜。另一方面，一些医生更喜欢在执行手术时处于坐姿。在坐姿时，将患者的腿放低到同侧可使外科医生在视线水平处查看显示器（图 1A 和 B）。此外，正确的身体姿势取决于手术室的布局，这包括：桌子的高度、显示器的位置和踏板的位置。需要调整 OR 布局，以使外科医生能够以站立或坐姿舒适地工作，以减轻肌肉骨骼并发症。Figure 1 Surgeon position and operation room layout during flexible ureteroscopy: (A) Standing position, (B) Seated position.在进行手术时，理想地输尿管软镜操作由优势臂来固定。Okada 等人报道，如果喜欢套石篮技术，则可以使用非惯用手握住输尿管软镜，这样可以使用惯用手来操作套石篮。 外科医生握住内窥镜，使其略微内收至镜架的一侧。胸部并在肩部水平向内旋转，肘部弯曲40° - 60°角，手腕略微伸展，拇指在杠杆上控制尖端运动。非惯用手握住内窥镜的另一端以手动插入内窥镜。手术台的高度应根据外科医生的位置和身高进行调整。不宜过低，以免背部弯曲造成背部拉伤，也不宜过高，以免肩部前屈抬高导致肩部肌肉疲劳。建造手术室时最重要的考虑因素之一是规划和设计舒适的工作环境。 泌尿外科手术室需要足够大，以容纳 C 臂、激光碎石机、超声机和塔等大型设备与显示器。泌尿外科手术的推荐手术室大小为 7×7 × 3.5 m 以容纳这些大型设备， 因此，制定了深思熟虑的设备计划和战略安排，以协调工作，提高效率，并将风险降至最低， 除了手术室集成系统外，现代手术室更符合人体工程学，配备移动设备、塔架和灵活的显示器支架，从而优化空间和资源的使用。外科医生站在脚端；麻醉师和麻醉车在头端。Sabnis 等人建议将 C 臂透视装置放置在患者右侧进行右侧手术，影像、光源和能源塔应位于 C 臂的另一侧，除了激光机应该放置在 C 臂的另一侧。Giusti 等人建议 C 臂透视通常放置在患者的左侧，而内窥镜塔位于右侧。我们的作者建议根据手术的一侧更改设置，特别是如果您有安装在天花板上的监视器和塔架，因此对于右侧手术，外科医生的内视监视器和透视监视器应放置在患者的右侧，患者左侧的 C 臂，外科医生背后的助手，患者左侧有额外的内视。（图 2）影像、光源和能源（包括激光）位于 C 臂的同一侧。这种设置允许外科医生以不干扰 C 臂及其操作者的方式面对手术同一侧的监视器。图 3 显示了右侧手术的手术室设置方案。图2用于右侧输尿管软镜检查的手术室、监视器、C 臂和内窥镜塔的设置。视频监视器是 FURS 期间的另一个重要组成部分，因为外科医生长时间专注于监视器，放置不当的监视器会导致外科医生的眼睛、颈部和背部肌肉拉伤。幸运的是，有一些带有灵活支架的监视器可以提供自由的运动范围并根据个人喜好进行调整。显示器的位置应调整到与外科医生的视线水平或向下放置，大约成 15° 的角度，以确保外科医生直接注视显示器而不会向上或向下弯曲颈部。并且，颈部应与身体在同一条线上，颈部和背部不得轴向旋转。 如果已有数字化进行 X 射线检查，则监视器可以放置在中间，或者放在侧面以允许C 臂放置在患者上方。此外，将荧光监视器与内窥镜监视器同时布置在 FURS 的同一侧将允许外科医生看向一侧，外科医生的冠状面平行于监视器的冠状面（图 4）。这将确保外科医生更好地进行手眼协调。使用天花板安装的监视器有助于根据外科医生的需要更好地安排监视器的位置。固定高度的塔架不能提供足够的调整范围来允许在 FURS 期间进行符合人体工程学的定位。天花板安装的显示器提供了最灵活的高度范围，但它们也是手术室工作人员“头部碰撞”的常见来源，尤其是在昏暗的灯光下。图 4 显示器的水平位置与外科医生的视线水平或向下约 15°。外科医生的眼睛与显示器之间的距离非常重要，这样外科医生可以舒适地查看显示器图像而不会使眼睛疲劳。该距离因人而异，并取决于显示器尺寸。已经进行了几项研究来评估合适的监护仪到外科医生的距离。 根据这些数据和文献，最佳距离是 80-120 厘米；因此，眼眶和睫状肌组织处于最放松的状态，有助于减轻操作者的眼睛疲劳。El Shallaly 等人建议将 0.9 m 的距离作为特写距离的限制，而不管其他变量如何。Sabnis 等人建议屏幕与外科医生之间的距离为屏幕对角线尺寸的 5 倍。良好的图像质量可为外科医生提供正确的深度和色彩感知，从而实现安全高效的手术。相比之下，数字输尿管镜比光纤输尿管镜具有更好的图像质量。 数字输尿管镜允许选择图像增强、背景噪声去除和颜色修改，这将反映在更好的结果上，尤其是在检测肿瘤方面，并缩短手术时间.内窥镜的重量和可操作性，因内窥镜类型而异，这实际上对手术后外科医生手、手腕和拇指劳损的发生率起着至关重要的作用。 一般来说，与数字输尿管镜相比，一次性使用输尿管镜的重量往往更轻。数字示波器和一次性使用示波器的重量也存在差异。一次性使用的内窥镜比数字内窥镜（例如 Uscope 重 220 克）轻约 100 克，这比 V2 或 flex xc（重约 325 克）要轻。数字输尿管内窥镜与其光纤对应物相比更轻，因为后者往往会承受摄像头的额外重量。当前可用的光纤输尿管镜的重量各不相同：数字输尿管镜为 309 至 352 克（平均 335 克）和 278 至 943 克（平均 700 克），但对于光纤输尿管镜，则为 266 至 798 克（平均 447 克）。Ludwig 等人进行的一项研究表明，与光纤输尿管镜相比，数字输尿管镜和一次性输尿管镜由于拇指肌肉活动较少，因此在人体工程学方面更好。Healy 等人研究了输尿管镜偏转机制，他们指出与违反直觉的偏转（向上是向下，向下是向上）用户进行比较，直观的输尿管镜偏转（向上是向上，向下是向下）用户的肌肉问题较少，。通过工作通道插入的辅助仪器的出口点在手术过程中对内窥镜的可操作性起着重要作用。从理论上讲，出口点在 3 点钟位置的示波器更符合人体工程学，因为肾盏和结石位于右侧，反之亦然。 同样的概念适用于上下肾盏结石。但是，重要的是要注意某些示波器有两个不同的出口，如 COBRA（Richard Wolfe 输尿管镜）。无论使用何种类型的内窥镜，理想情况下都建议有多个内窥镜选择。随着一次性输尿管镜技术的不断进步，将在定制和设计右侧和左侧内窥镜时可以利用上述因素。FURS 期间适当的灌注可提供良好的可见性、更高的功效和舒适度。已经使用了几种灌方法系统，包括重力灌注、加压灌注袋、手动或手动泵输注器和自动灌注系统。比较不同的灌注方法系统时，重力灌注增加肾盂内压力的风险较小，但会影响可见度。另一方面，手动输注器在手术过程中需要外科医生执行额外的任务。手动辅助灌注系统可以是手动灌注泵，如波士顿科学单动泵和手动辅助灌注装置或脚踏灌注系统，如 Peditrol。自动灌溉系统已被证明可以在安全的情况下提供稳定的灌溉，有不同类型的自动灌注泵，包括 Uromat Pump、Thermedx FluidSmart (TFS) ® 和 Cogentix RocaFlow (CRF) ®.30用于激光的脚踏板应与外科医生的姿势在正确的方向对齐，并指向目标或显示器，以便外科医生不需要扭动腿来激活激光（图 5A 和 B）。B）。将踏板保持在脚附近并将其固定在稳定位置，以防止其在使用过程中向前移动。这可以通过避免用塑料盖盖住脚踏板来实现，这样它就可以通过橡胶推动固定在地板上。否则，如果有人需要用塑料盖住它以避免生锈，那么可以通过在其后面放一个重物来稳定它。踏板位置不当会使外科医生站在不自然，呈扭曲位置。图 5 脚踏板与外科医生的脚对齐：（A）正确对齐，（B）不正确对齐，导致腿部旋转。根据美国劳工部的说法，与工作相关的肌肉骨骼疾病被定义为肌肉、神经、肌腱、关节、软骨和椎间盘的疾病，这些疾病与工作场所暴露于危险因素有关。 与此类类似在泌尿科疾病中，与肌肉骨骼劳损相关的最显着的主诉包括颈部、背部、肩部和腕部。同样，与执行 FURS 时特别相关的身体劳损包括肩部、手部、腕部以及拇指疲劳。在安排 FURS 期间往往严重依赖的肌肉的特定张力时，按降序排列包括尺侧腕伸肌，然后是左右鱼际、尺侧腕屈肌、二头肌、三角肌和三头肌。在 FURS 期间肩部和手部的正确位置以及操作台高度的适当调整可以帮助减少肩部和手部的疲劳。X 射线围裙是导致 FURS 期间体重负担和肌肉骨骼风险的另一个因素，尤其是在冗长的手术中。相反，使用裙子和背心（2 件）围裙会将重量分散到臀部和肩膀上。手术时间与肌肉疲劳的发展与泌尿外科手术中肌肉功能的下降有直接关系，可能会产生负面影响。如此可能会对外科医生和手术结果的影响。没有推荐的 FURS 时间来最大限度地减少肌肉疲劳的风险，但有不同的因素会影响 FURS 的长度，包括结石大小、结石密度、外科医生和护士的经验、专用的内泌尿科套件、输尿管通路鞘的使用和术前支架。这些信息有助于计划手术室的日期和时间。 手术一般来说是一项要求很高的活动，就像运动一样，它需要身心健康。外科医生参与体能训练计划有助于最大程度地减少身体不适并提高他们的表现。在 FURS 期间使用适当类型的麻醉，有助于外科医生以更舒适的方式进行手术。在 FURS 期间由于呼吸频率增加而在监视器上显示的肾脏快速移动可能会干扰外科医生，因为目标结石同时移动。这反过来又会导致结石碎裂受阻，并可能对肾盂系统和输尿管上部的粘膜造成损伤。在全身麻醉期间减少肾脏运动的不同策略已被用于帮助外科医生并提高效率。其中一些技术包括使用周期性呼吸暂停、高频通气，以及将高频喷射通气与小容量机械通气相结合。FURS 可以在脊髓麻醉下进行，并且表明它是安全有效的，如果腰麻下的患者合作，可以要求他们进行浅呼吸，或者可以要求他们在 FURS 期间需要精确动作的某些时刻在深吸气或深呼气后短暂屏住呼吸。Giusti 等人出于控制手术过程中潮气量和可能超过脊柱时间范围的原因，推荐使用全身麻醉。手术室内训练有素的团队对于提供高效和安全的 FURS 非常重要。 手术外科医生、助理外科医生、麻醉师、外科技术技师、流动护士，偶尔 - 医疗设备公司代表，在手术过程中帮助外科医生，但最重要的是，团队之间的良好沟通是执行完美程序的关键因素。应让专门的外科技术员和洗手护士充分了解设备的设置。让其他泌尿外科护理人员了解泌尿外科手术的基础知识也很重要。此外，拥有功能良好的设备及其辅助仪器对于手术过程中的性能和最小化干扰必不可少。术前计划、偏好和超时是准备手术顺利进行的检查点。机器人辅助 FURS 在物理人体工程学方面为外科医生提供了极大的舒适度。 外科医生以符合人体工程学的工作姿势舒适地坐在领事椅上，对内窥镜的运动进行数字控制，而不会使手和手腕紧张和扭曲。因此，外科医生将直接注视监视器，同时控制大多数辅助仪器，如激光、冲洗和透视。（图 6）其他优点是为患者旁边的助手提供空间，以及与辐射源（C 臂）的安全距离。使用 Avicenna Roboflex™ 的机器人 FURS 在临床应用中表现出良好的安全性和人体工程学，但仍然存在运动限制以及需要手动插入输尿管镜、激光和其他辅助仪器。图 6 机器人辅助的输尿管软镜检查显示外科医生舒适地坐在控制台上。在 FURS 期间，患者、外科医生和参与工作人员都有暴露于电离辐射的风险。佩戴防护罩，如围裙、甲状腺防护罩和眼镜可以防止散射辐射。由于认识不足，泌尿科医生往往忽视遵守辐射防护原则。Söylemez 等人发现，佩戴铅围裙、甲状腺防护罩、眼镜或剂量计的泌尿科医生分别为 75.2%、46.6%、23.1% 和 26.1%。 遵守 ALARA 原则，包括辐射安全的三个基本防护措施 （时间、距离和屏蔽）是减少辐射暴露的重要因素。输尿管软镜的适应症在不断扩大，手术过程中需要更好的配合，才能 取得好的疗效。对人体工程学的认识、对器械的了解以及手术室布局的正确安排，为外科医生提供了更舒适的工作环境，从而使 FURS 的性能表现的更为出色。
译者简介
吕建林教授的专著
