​冯世纶教授论述二加龙骨牡蛎汤



有梦去努力

2020-05-16

经

jingfang

方

桂枝加龙骨牡蛎汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证病治第六》第8条：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”《小品方》云：“虚羸浮热汗出者，除桂枝加白薇三分、炮附子三分，又名故曰二加龙骨牡蛎汤”，即二加龙骨牡蛎汤由桂枝加龙骨牡蛎汤加减而来。

原方本为治疗“男子失精，女子梦交”的情欲妄动虚劳病证，冯世纶教授认为：桂枝加龙骨牡蛎汤原是治疗太阳阳明合病，因太阳表虚不固，阳明里热逼津外出，而见自汗、盗汗、目眩等。又因汗出津血虚而见多梦、发落、遗精、早泄、少腹弦急、茎冷等症。如果汗出亡血失精进一步发展，身疼、身冷、乏力、虚衰更重，则证由表阳证陷于表阴证，即变为少阴阳明合病，其适应证变则为二加龙骨牡蛎汤证了。胡希恕用二加龙骨牡蛎汤不去桂枝，取其解表降逆作用，以止胸腹动悸、头晕等。方中桂枝加附子，解少阴之表;加白薇伍生龙骨、牡蛎旨在清阳明里热并敛浮越之精气，其中桂枝甘草治动悸。因此，二加龙牡汤较之桂枝龙骨牡蛎汤，更适宜遗精、早泄日久，虚寒更甚，并津伤明显又见里虚热明显，即六经辨证属少阴阳明合病者。

对该方证的认识，关键是六经辨证，证属少阴阳明合病，因表虚不固，里热迫津外出，而见自汗、盗汗、头晕、耳鸣等，久则津液大伤致人体功能沉衰，更致血虚津液虚而见心神不安、多梦、遗精、早泄等症。因此，二加龙骨牡蛎汤主要功能是：清里虚热，强壮解表固表，药后热除不再迫津液外出，表固汗敛，则津血自然恢复。冯老用此方常加茯苓、白术。究其深意，则认为是挟饮之变，患者常见小便不利、尿急尿频、阴囊潮湿，是为外邪里饮证，六经辨证已不再是少阴阳明合病，而是少阴阳明太阴合病，故治疗加苓术利湿化饮治太阴。此即遵仲景“随证治之”旨。

案例1

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李某

太阳阳明太阴合病

李某，51岁，患者自17岁开始滑精、梦遗，伴尿频尿不尽，腰膝酸软，周身关节痛，恶寒，出汗多，盗汗，口干，手足热，纳可。大便1日3次。舌黯苔白，脉沉弦紧，两关力大。辨六经属太阳阳明太阴合病，辨方证为二加龙骨牡蛎汤合苍术茯苓方证。

处方：桂枝10g，白芍10g，白薇12g，炙甘草6，生龙骨15g，生牡蛎15g,炮附子15g,苍术15g，茯苓12g,生姜15g,大枣4枚。7剂，水煎服，龙骨、牡蛎、附子同煎，日1剂。

结果：盗汗已，身痛、腰腿痛减轻，本周未见滑精。

按语：患者恶寒、腰膝酸痛、周身关节痛、自汗出为太阳表虚、营卫不和的桂枝汤方证;梦遗、盗汗、口时干、手脚热合阳明里热，加白薇清虚热，加龙骨牡蛎定志、固精敛汗;滑精、尿频尿不尽、大便多、脉沉弦考虑太阴里虚寒，饮邪重、机体功能沉衰，加苓术附温阳化饮。

案例2

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太阳阳明太阴合病

赵某

赵某，男，23岁。诉平时阴茎勃起力度差，最近两个月无勃起，早泄，口干不欲饮，自汗盗汗，脚凉，小便可，无夜尿，大便稍有不畅，腰酸痛，舌淡苔白腻，脉弦细。辨六经属太阳阳明太阴合病，辨方证为桂枝龙骨牡蛎加白薇附子苍术茯苓金樱子汤证。

处方：桂枝10g,白芍10g,白薇12g,炙甘草6g,生龙骨15g,生牡蛎15g，金樱子10g,苍术15g,茯苓12g，川附子10g,生姜15g,大枣4枚。7剂，水煎服，龙骨、牡蛎、附子均同煎，日1剂。

结果：自汗盗汗减轻，口干已，腰酸好转，勃起改善。

按语：患者自汗、腰酸痛是太阳表虚、营卫不和的桂枝汤方证;盗汗、口干合阳明里热，加白薇清虚热，加龙骨牡蛎定志、固精敛汗;早泄、脚凉、口干不欲饮、大便稍有不畅、舌淡苔白腻，脉弦细为太阴里虚寒饮邪重、下寒机体固摄功能下降，加附子强壮人体功能、温太阴虚寒，加苍术、茯苓健胃祛水，加金樱子强壮性功能、涩精止遗。

案例3

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杨某

太阳阳明太阴合病证

杨某，男，53岁。诉腰酸沉重，口干喜饮，有时口苦，乏力，性功能减退，稍早泄，大便1日1〜2次，有时成形有时稀，眠差，膝凉，眼涩，小便可，纳可，无汗，苔白腻，左手脉弦数，右手弦细数。辨六经属太阳阳明太阴合病证，辨方证为桂枝龙骨牡蛎加白薇附子苍术茯苓桑寄生汤证。

处方：桂枝10g，白芍10g,白薇12g,生龙骨15g，生牡蛎15g，川附子10g,苍术10g,茯苓12g，炙甘草6g，桑寄生30g,生姜15g，大枣4枚。7剂，水煎服。

结果：腰酸沉重减轻，口干减，膝冷减，性功能好转，早泄好转。

按语：腰酸沉重、膝凉、头晕考虑营卫不和的桂枝汤方证，眠差、头晕、口干口苦为上有热，性功能减退、早泄、膝凉、腰酸沉重为下虚寒，为桂枝龙骨牡蛎加白薇附子方适应证。腰酸沉重、大便不调、苔白腻、脉弦考虑合饮邪，加茯苓、苍术利水除饮;桑寄生对于痹痛日久，伤及精血之筋骨痿弱、腰膝酸痛等证，以及精血不足之头晕耳鸣、视物昏花等症用之最宜。