周玉朱教授外科临证用药经验撷取
发表者：赵东奇
关键词：辨证论治；麻黄；葶苈子；水蛭；苦参
中图 文章编号：1000-2219(2000)01-0030-02
周玉朱教授、主任医师是全国第二批名老中医学术经验导师，从事中医外科临床30多年，学验俱丰，临证用药有独到之处。笔者有幸随周老临诊，受诲颇深，兹将周老临证擅用之药经验撷取一二，介绍如下。
1 寒痹脱疽 重用麻黄
周老用麻黄治疗外科病症多为颈、肩、腰腿痛及脱疽等属风寒湿邪痹阻之证。临床多表现为局部白肿、疼痛，喜温而恶寒，舌淡，苔薄白或白腻，脉缓或沉迟或细。常用炙麻黄，用量在30～60g，小儿酌减量，配威灵仙30～50g，干姜、肉桂各15～30g，乌梢蛇10～15g，炙蜈蚣3～5条，治疗颈、肩、腰腿痛； 配威灵仙30～50g，肉桂10～15g，炙黄芪、穿山甲各20～30g，炙全蝎6～8g，治疗脱疽。 周老认为风寒湿痹痛及脱疽多为沉痼顽疾，非重用温散之品不足以祛邪，故重用麻黄取其温散寒邪、祛风化湿的作用；炙用以减其发汗作用，以免伤津；加威灵仙以增祛风除湿、通络止痛之效。其用量宜逐渐递增，用药期间宜观察患者有无不良反应而酌情调整用药，若口不干、舌不红、苔不黄、脉不数，则用之无误。若属热痹或有化热伤津之象者，则不宜使用。
例1.张某，男，32岁，1998年2月6日初诊。多关节肿痛4月余。曾用过消炎痛、强的松等药肿痛可减轻，但停药后则如故。面色㿠白，指(趾)、腕、踝及膝关节白肿，疼痛拒按，喜温恶寒，关节活动不利以晨起为甚，舌淡苔薄白，脉弦而缓。证属风寒入络。治宜温经通络，祛风散寒。方用炙麻黄40g，威灵仙、怀牛膝、炙甘草各30g，干姜、肉桂各15g，乌梢蛇10g，蜈蚣3条。服用14剂后，关节肿痛略减，余症如故。上方炙麻黄增为60g，威灵仙50g，乌梢蛇15g继进14剂，肿痛明显减轻，关节活动较前便利。续以原方改制丸药服用，以固疗效。
2 痰饮诸证 擅用葶苈子
周老临证用葶苈子多以治疗鼓胀、大脚风、缩窄性心包炎等外科病症属痰饮实证或虚实夹杂之证。临床多表现为胸闷，腹胀，胸腹积水，肢肿，或有便秘，尿少，苔厚滑腻，脉弦滑有力。常用量为30～70g。 配商陆15～30g，炙黄芪、炒薏苡仁、茯苓、生姜皮各30～50g，治疗鼓胀，多为门脉高压症腹水较甚者； 配商陆、泽兰、三棱、莪术各20～30g，桂枝15～30g，治疗大脚风(淋巴水肿)； 配南沙参、山药、炙紫菀各20～30g，苦杏仁、川贝母各6～10g，治疗缩窄性心包炎或本病的术前用药。 周老认为葶苈子是一味标本同治、攻中寓补的利水消肿药物，能通调三焦，对胸腹、肢体水湿痰饮停聚皆有效，临床大剂量应用极少有不良反应和毒性，现代药理研究表明其有较强的强心、抗菌等作用。临证常以其配伍商陆，能通利二便，对水肿胀满、大便秘结、小便不利者，疗效更佳。但商陆有毒，以干品毒性较强，经长时间煎煮，或反复蒸晒、醋制用可减弱其毒性。葶苈子味苦、性大寒，对纯属虚证水肿不宜用之，以免犯虚之戒。
例2.郭某，女，42岁，1997年11月12日初诊。腹胀、纳少半年余。曾在外院经超声等检查诊为肝硬化、脾肿大、中等量腹水，服用双氢克尿塞等药疗效不显。腹胀大如鼓，便秘尿少，舌淡苔白，脉弦而细。证属脾失运化，水湿内停。治宜利水消肿，攻补兼施。方用葶苈子、炙黄芪、炒薏苡仁各40g，商陆20g，茯苓、生姜皮各30g，党参、炒白术、桂枝、陈皮各10g，服用14剂后，诸症改善，大便3日一行，尿量略增多。继用10剂后，纳食香，腹胀减轻，二便自调。原方酌减量续服。
3 攻坚破瘀 水蛭为君
周老用水蛭治疗外科病症主要有硬化性胆管炎、脱疽、硬皮病、甲状腺腺瘤等属血瘀证者。临床表现常有患处变硬、凹陷，或为肿块，或有条索状物，皮色紫暗或苍白，伴有疼痛，痛有定处，舌质暗，脉涩，或结代，或细弱。常用炙水蛭20～60g， 配土鳖虫6～8g，泽兰、刘寄奴、苏木、红花各20～30g，治疗硬化性胆管炎； 配威灵仙、三棱、莪术、穿山甲、皂角刺各20～30g，治疗脱疽、硬皮病； 配白附子5～10g，旋覆花、牡蛎各20～30g，制半夏、陈皮各6～10g，治疗甲状腺腺瘤。 周老认为，血瘀为患，轻者表现为瘀斑、紫癜、血肿，宜活血散瘀，以当归、芍药、丹参等活血之品即可；重者则表现为硬化、萎陷、梗塞或血管闭塞、曲张，或结块成瘤，当破血逐瘀，宜用水蛭、虻虫、血竭等破血之药方可奏效。水蛭破中有补，即使对因虚致瘀或血瘀体弱者也可应用，或配伍补养气血之药为助。水蛭多以粉装胶囊或制成粗制剂，既能保存药效，又便于使用。
例3.李某，男，42岁，1998年3月12日初诊。右足疼痛20d，右足趾变紫3d。有长期吸烟史，从事野外筑路工作。右足第1、2趾微肿，色紫暗，触痛明显，皮温较低，趺阳脉弱欲绝，舌紫暗，苔薄白，脉弦涩。证属血瘀脉络。治宜破血逐瘀，通络止痛。方用水蛭、三棱、莪术各20g，穿山甲、皂角刺各25g，威灵仙30g，肉桂10g，血竭3g。服用10剂后，疼痛稍减，足趾紫肿略退。继用10剂后，疼痛显减，足趾紫肿范围缩小，趺阳脉弱较前有力，皮温恢复较正常。续服10剂后，诸症已消。续服丸药，以固疗效。
4 清热利湿 苦参为先
周老用苦参治疗外科病症主要有急性皮炎、湿疹、痤疮、脂溢性皮炎、急性胆道感染、丹毒等属湿热实证。临床表现多有患处红肿热痛或痒，或起丘疹、红斑、水疱、渗液，或有腹痛以胁肋为甚，伴发热及身目尿黄，舌红苔黄腻，脉弦滑或滑数。常用量为10～50g， 配黄柏、蒲公英、莶草、冬葵子各20～30g，治疗急性皮炎、湿疹； 伍黄芩、黄连、柴胡、茵陈、连翘各20～30g，治疗急性胆囊炎、胆管炎； 入紫草、生薏苡仁、赤芍、泽漆、丹皮各10～15g，治疗丹毒、脂溢性皮炎。 周老认为，苦参味苦性寒，归心、肝、胃、大肠、膀胱经，临证适用范围较广，对外科病症为上、中、下三焦湿热证者皆可应用，尤对各类皮肤病疗效较好，可为首选之药，既可煎服，又可外用，具有清热燥湿、解毒止痒、祛风利水之效。现代药理研究表明其具有较强的抗炎、抗病原微生物、安定镇痛等作用。常配伍清热解毒化湿之药以助其效。但对脾胃虚弱或阴液不足者不宜用之，以免苦寒伤胃或利水伤津。
例4. 张某，男，27岁，1998年7月8日初诊。两小腿肿痒、渗液一周，红疹密布，抓痕累累，左足底长满水疱，触之灼热、渗液较多。舌红苔黄腻，脉弦滑。证属湿热下注。法当清热利湿。方用苦参50g，黄柏、蒲公英、莶草、泽漆、地肤子、冬葵子、生薏苡仁、茵陈各30g，每日煎服头剂，二煎水外洗。1周后，小腿红疹已退，渗液明显减少。宗原方继用10剂，其足底皮损已消，干燥而愈。
此外，周老临证所用药量大多超过古典药籍方书所载之剂量，这是周老经过多年的临床实践而摸索积累的经验。盖因古今人之体质强弱不同，所耐药量不一，此其三也；现今药物多为人工种植，采集、贮存时间较久，与古时天然野生，即采即用相比药效有所下降，此其二也；邪盛之实证，药轻则邪难祛，只要辨证准确，药重而祛邪力强，邪祛则病退，此其三也。其他，尚须结合病人的年龄性别、体质强弱、病情轻重、病位深浅、病程缓急等情况不同而全面考虑，分清主次，区别对待。一般需由小至大，逐渐加量，并仔细观察用药后反应而酌情调整用药。初涉医道者，切勿草率从事。
作者简介：侯勇（1963-），男，副主任医师，全国第二批名老
作者单位：侯勇（安徽中医学院第一附属医院，合肥 230031）