创新自由谈丨心脏超声引导下肥厚梗阻性心肌病射频消融
引言
Lawrenz等人最先报道了3例肥厚梗阻性心肌病（HOCM）通过心内膜射频消融（ERFA）治疗，症状得到缓解的研究。其后这一术式逐渐受到临床重视。
ERFA的操作核心可浓缩为以下两点：一是精准识别和室间隔梗阻区，同时保证ERFA过程中，消融电极充分贴靠，减少电极飘移及不必要的放电；二是有效规避传导束，在保证消融的同时，最大限度地保护心脏传导束不受损伤，减少术后房室传导阻滞和室性心动过速的发生。这一要求，是所有室间隔减容术的共同安全准则。
本文介绍一种经胸超声心动图引导下的ERFA对HOCM治疗的有效性及安全性。总结该术式的操作流程、要点，以期为临床提供一种简易、经济更容易推广的治疗手段。
手术操作
常规穿刺股静脉，在右心室心尖附近，植入临时起搏器，起搏频率设置为60次/分。而后行左心导管检查，使用Pigtail导管由左心室心尖处回测，依次测量心尖处、左心室中间段、LVOT、主动脉根部压力，计算压力阶差。
随后，穿刺右股动脉，置入8F血管鞘，沿鞘管送入冷盐水灌注消融电极至左心室流出道。在TTE引导下，依次消融LVOT压力阶差过渡处、室间隔最肥厚处、SAM征二尖瓣前瓣与室间隔贴靠处。设置消融功率为45-60W，温度45℃，冷盐水灌注速度为30 mL/min，每次消融时间上限为180秒。
放电前及放电过程中，随时观察靶点中有无希氏束、左束支电位，并观察房室间期有无延长，一旦出现房室传导阻滞、房早未下传，则停止消融，防止出现不可逆损伤。
超声检查
TTE引导ERFA操作，需要选择三个互为补充的切面，本研究常规采用胸骨旁左心室长轴切面、左心室短轴切面、心尖五腔心切面进行引导。当消融电极进入左心室后，可在左心室长轴切面中识别室间隔最肥厚处、二尖瓣前瓣SAM征与室间隔贴合处。导管前送、回撤操作，可实现沿室间隔运动。
左心室长轴切面引导下，左心室心内膜面行室间隔消融示意图，该切面中，可以清晰显示消融电极（黄色）与室间隔的贴靠位点。调节电极头端弯度并结合前后运动，可选择不同消融点。本研究中依次消融的靶点为：室间隔最肥厚处、二尖瓣前瓣SAM征与室间隔贴合处。
心尖五腔心切面，常用于测量LVOT压力阶差，故可以用于指导定位血流速度最高的位点，该切面与左心室长轴切面互为补充，可显示前间隔-后间隔交界处的肥厚。为了防止导管在室间隔处前后移动过大，带来无效消融，可选择左心室短轴切面进行辅助。后者是上述两个切面的“正交”切面，可用于确定消融电极是否位于前间隔，防止消融电极移动移动至前壁等处。
左图为心尖五腔心切面引导下左心室心内膜面行室间隔消融，该切面往往用于测量、LVOT压力阶差，故可以用于指导定位血流速度最高的位点，并引导该处消融。右图为左心室短轴切面，是上述两个切面的“正交”切面，可用于确定消融电极是否位于前间隔（黑色箭头），防止消融电极移动幅度过大。
一旦导管脱出左心室，可以在X线右前斜30°透视下，再次小心调整电极方向并送入左心室。消融过程中，除使用超声观察电极位置外，也需要偶尔透视，防止消融电极或临时起搏器电极张力过大，引起心室壁穿孔。超声引导过程中，除测量LVOT-Vmax和PGmean也应该随时留意是否有新发的心包积液。
消融终点：术中PGmean下降至正常或下降＞50%。
TTE引导下HOCM的ERFA治疗：术前超声提示室间隔明显肥厚，可见明显SAM征（图a）及二尖瓣高度反流（8m/s），这种高速血流几乎仅见于HOCM患者（图b）；术中左心室长轴切面（图c）及心尖五腔心切面（图d）引导下消融电极（箭头）对肥厚的前间隔及LVOT血流速度最高处进行消融；X线可以作为重要补充，用于判断电极（箭头）位置。
操作要点
笔者自2017年开始使用TTE作为ICE的替代手段引导ERFA，逐渐积累了一套用于指导HOCM的治疗简化流程。研究显示，该“改良方案”在保证手术疗效的同时，也大大节约了手术成本。
通过12月随访，TTE不仅可以作为术前适应症评估与筛查，还可以在术中引导、术后评估引导方面起重要作用。现将该流程的经验体会，总结如下：
（1）患者的选择：最适合接受ERFA治疗的是局限于IVSB、 IVBM肥厚的患者。AHCM、二尖瓣冗长以及合并乳头肌肥厚者肯定不适合。目前文献提示，当室间隔厚度＞30 mm，即便进行消融，手术效果也比较差；故而本研究未纳入此类人群。笔者认为，如果要尝试对室间隔“过于肥厚”的患者进行消融，在左右心室两次分别进行ERFA操作，可能有助于减轻梗阻。但这一假说是否有效，仍有待临床实践进一步验证。
（2）超声引导：与动辄数万的ICE相比，TTE检查费用中不足300元，大大节约了手术成本，而且减少了手术创伤（ICE需要使用11F的血管鞘，穿刺部位出血风险上升）。本研究提到的左心室长轴切面、心尖五腔心切面、左心室短轴切面三位一体，在不同角度上互为补充，有助于帮助术者在脑海中重建左心室立体解剖，实现导管的精准贴靠。
当然，如所在心脏中心有三维超声探头，同样有助于缩短学习曲线。理论上讲，经食管超声心动图同样有助于引导ERFA操作，但其超声探头只有在全麻状态下，才能长时间放置，因此限制了临床应用。
（3）消融路径：大多数患者可采用经股动脉入路、跨主动脉瓣逆行途径进行消融。部分中心还会同时穿刺桡动脉，将Pigtail导管放置于主动脉检测压力。与ICE不同，用于实时引导的TTE，不仅可用于观察导管位置，还可随时测量LVOT血流速度，以及评估是否有心包填塞等并发症，省却了穿刺桡动脉的进行压力检测的繁琐。如需要进行心导管检查，可在消融前或术毕退出消融电极后，沿股动脉途径送入导管进行评估。
消融导管建议选择弯度较小的型号，因梗阻部位紧邻主动脉瓣下，多数导管进入左心室后，即可贴靠与室间隔，消融术中无须过多调整弯度。对于室间隔显著肥厚（≥25 mm）或同时合并有IVSM处肥厚的患者，建议选择房间隔穿刺途径顺行消融。
（4）消融部位：不同研究中，消融部位存在一定差异。本研究中消融点包括LVOT压力阶差过渡处、室间隔肌肉最肥厚处、SAM征二尖瓣前瓣与室间隔贴靠处。文献报道中，部分术者会选择室间隔左右心室面分别消融。即当左心室心内膜面消融效果较差时，则调整消融电极在右心室面进行补充消融。笔者尚无在右心室侧补充消融的经验，但正如前文所述，这种方法可能是室间隔厚度比较大的患者有益补充。
该患者室间隔基底段16mm（轻度肥厚），其它节段厚度均正常（左图）；但收缩期二尖瓣前瓣明显贴近室间隔，即SAM征（右图，箭头），此类患者重点消融SAM征二尖瓣前瓣与室间隔贴靠处，便可能达到消融终点
（5）消融参数：虽然ERFA不像Morrow术式、PTSMA术式等室间隔减容手术一样，强调必须减少室间隔厚度，但同样应该选择较大的消融能量，以保证局部心肌尽可能多的凝固性坏死。有术者建议使用35 ~40W的消融能量，但本研究中使用的能量普遍偏大（45~60W）、温度设置45 ℃、冷盐水灌注速度为30 mL/min，每次消融时间上限为180 s。
高能量消融能保证手术效果，但可能伴随传导束损伤，故消融全程应注意观察消融靶点图以及心电图变化。术中精细的操作和术后的严密监护，有有助于减少并发症或做到早期发现、早期处理。
获益机制
与Morrow术式不同，ERFA术后，室间隔厚度很少有大幅度地减小。本研究亦提示，经12月随访，受试者心肌厚度和LVMI有轻微减少，但未达到统计学意义，提示其疗效不依赖心肌变薄。笔者推测，ERFA的获益机制与局部心肌细胞坏死，导致LVOT血流速度降低、虹吸作用减弱，进而SAM征减轻有关。
既往有病例报道显示，合并有预激综合征的HOCM，在旁路消融成功后，PGmean明显上升，提示心肌收缩不同步有助于减轻梗阻。既往使用起搏器治疗HOCM，利用的正是该机制，然而由于长期右心室心尖处起搏可能导致心力衰竭的并发症，故而在HOCM治疗中的地位逐渐弱化。与此同时，预防HCM猝死的植入性心脏除颤复律仪的比例却在逐渐提高，后者是减少HCM猝死发生率最关键的治疗。
ERFA所致的肥厚心肌细胞坏死，会导致该处心肌与其他节段收缩不同步，可能也在一定程度上减少了流出道梗阻。但由于心脏其它节段的正常收缩顺序未受影响，且坏死心肌细胞范围不大，所以对患者心脏功能不会带来大的不利影响，反而由于心腔内压力的降低，舒张功能得到改善，患者左心室过度代偿收缩的状态会逐渐恢复正常。心内膜消融及起搏器植入等治疗方式，丰富了我们对梗阻的认识，即LVOT的梗阻不仅和室间隔增厚有关，也与心脏收缩力（动力性梗阻）、心肌收缩同步性相关。
手术疗效
LVOT梗阻的减轻，也伴随着症状的改善。Lawrenzd和Shelke研究显示，ERFA术后患者NYHA心功能分级，由3级上升至1.6级。笔者研究亦发现，受试者6min步行试验、NYHA心功能分级、BNP水平明显改善。
虽然患者LVEF无明显变化，但其舒张功能相关指标却有好转，提示其临床获益，来自于压力阶差的下降、心输出量增加和舒张末压力的降低。本研究亦发现，伴有SAM征和二尖瓣反流的患者，在消融成功后，二尖瓣前向运动会明显改善，同时二尖瓣反流也会有明显减轻。
消融成功后，患者SAM征明显改善，同时流出道血流频谱由“倒匕首形”变为正常频谱形态，速度明显下降（4.99 m/s降至2.95 m/s）；二尖瓣反流由重度变为轻度，提示消融后左心室腔内压力明显下降
存在的问题
目前ERFA相关临床研究较少，大部分是病例报道，其远期疗效仍有待进一步评估。同样地，由于学科设置的原因，国内超声心动图多属于超声影像科，心血管科医生对于TTE的掌握和接纳程度，尚不如血管内超声和ICE高。想要熟练掌握本研究提到的简化流程，需同时加强超声心动图基础培训。
参考文献：
[1]Kong L, Zhao Y, Pan H, et al. A modified endocardial radiofrequency ablation approach for hypertrophic obstructive cardiomyopathy guided by transthoracic echocardiography: a case series. Ann Transl Med 2021;9(12):1006.
[2]黄恺悦,孔令秋,许勇,等. 超声引导下室间隔射频消融治疗肥厚梗阻性心肌病1例[J]. 中华超声影像学杂志,2018,27(1):16,22.
作者简介
孔令秋
成都中医药大学附属医院
孔令秋 医学博士
成都中医药大学附属医院心内科副主任
CCI三期学员 执委 宣传部执行部长
中国CTO老伙计俱乐部成员
中国医药教育协会麻醉超声专委会副主任委员
中国医药教育协会重症超声专委会常委
中国医促会健康医疗与大数据分会委员
中国医促会心血管预防与治疗青年委员会常委
四川省中西医结合学会心血管专委会委员
四川省中医药学会介入心脏病学分会委员
四川省医师协会高血压医师分会青年委员
四川省医师协会心血管内科医师分会青年委员
四川省老年医学会介入专委会委员
四川省老年医学会冠心病专委会委员
中国医疗自媒体联盟成员《BMJ Case Reports》、《中华高血压杂志》《中华心血管病杂志》等期刊审稿人。
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