反复头晕，血虚水饮，血水一家，血不利则为水
记录|医记728期 22/11 @ 2019
更新时间：每周一至周五晚上20:03
微信公众号：经方日记
全文字数：1475
阅读时间：5分钟
李某，女性，53岁
就诊时间：2017.06.08
反复头晕10天，患者诉10天前无明显的诱因下出现头晕，无恶心呕吐，无抽搐，在市一医院治疗后症状未见好转。
刻诊：中等身材，面色白，指甲缺少血色，头晕，头重，口干，无天旋地转，无胸闷，心悸，双下肢乏力，舌质淡苔白，中间有齿痕，舌前有裂痕，脉沉细。
诊断：眩晕—太阴病，兼血虚
茯苓30g，桂枝20g，白术30g，甘草6g
当归20g，白芍15g，川芎15g，泽泻20g
天麻25g，陈皮10g，防风10g，蔓荆子10g
五剂，日一剂，水煎服
按：患者头晕，头重，舌质淡苔白，有有水饮上逆的表现，为苓桂术甘汤证。
疲劳乏力，脉沉细，加之体质状态，为当归芍药散。
当归芍药散两次见于《金匮要略》，一见于《妇人妊娠病篇》，一见于《妇人杂病篇》。
本方由当归、芍药、川芎、泽泻、茯苓、白术组成，具有调和肝脾、活血利湿之效。
本方是肝脾同治，但以治肝为主；亦为气血同治，但以治血为主。
当归芍药散虽出自妇人篇，但临床应用不仅仅限于妇人，男子亦多有用时。对于此方，本人主要从以下两个方面来考虑应用
一、面目虚浮，有眼袋，面色黄暗缺乏光泽，或面部有斑，特别是女性婚产后出现的黄褐斑；
二、下腹部下坠憋胀感或疼痛，伴或不伴腰骶部酸困不适甚则疼痛。此方有很有的滋润美容作用，皮肤干燥者也可小量常服。
以下腹部坠胀疼痛为主要痛苦者，当归、芍药、川芎的量要大一些，尤其是芍药、川芎，也可合方四逆散加强疏利之力。
便秘者，当归、白芍、白术的量要大一些。
腹泻或服后大便次数多不成形者，当归、白芍的量减下来，白术换成苍术。
稀水白带者，加扁豆、怀山药、薏苡仁。黄带者，合栀子柏皮汤并加扁豆。
有瘀血者，合桂枝茯苓丸。
月经量多色鲜红粘稠者，合黄芩汤，出血多者更加生地、阿胶。
经前乳胀者，合四逆散，乳腺小叶增生者更合枳实薤白桂枝汤。
当归芍药散合方四逆散，可以看做是逍遥散的变方，再合半夏厚朴汤、枳实薤白桂枝汤，常被称作解郁逍遥宽胸舒怀汤来使用。
《金匮》当归芍药散主证仅为淤血腹痛。
日本医家汤本求真据经验言：当归芍药散含茯苓白术泽泻，故能医治心悸，冒眩，小便不利等证。
吉益南涯在其父吉益东洞“万病一毒论”的基础上，提出“气血水说”，善用当归芍药散活血利水。
黄煌教授言：经典表述的方证是真实的，但是不完全的。如果说方证是冰山，那经典方证就是那浮出水面的一角。
朱师弟：加天麻可以理解，为什么加防风10g，蔓荆子10g？
我：我是从叶天士医案得到启发，非常佩服叶天士，他运用经方令人叹为观止，真是活学活用经方。
叶天士用苓桂术甘汤
1.中虚腹胀 中阳困顿，气机阴滞则腹胀，用苓桂术甘汤温脾阳，以复健运之职。桂枝易为肉桂，加煨姜、厚朴、陈皮温中理气消胀。
2.阳微停饮 水饮内停，最有关者莫过于脾。饮为阴霾之邪，阻遏或耗伤阳气，则诸症丛生，如手足畏冷，胸背冷痛，眩悸喘咳，肠鸣等；叶氏均以苓桂术甘汤为主加半夏、牡蛎、苡仁治之。
3.胸痹胃痛 阳主开，阴主闭，阳虚阴盛乱于胸中则胸痹而痛。叶氏用苓桂术甘汤温阳通痹治之。虚寒胃痛，痛势绵绵，喜温喜按，则用上方加人参、生姜、大枣温中和胃为洽。
4.浮肿晨泄 阳伤温聚，水气泛滥则肢体浮肿，用苓桂术甘汤加防己、泽泻，以温运阳气，利水消肿。晨为阳气初萌，阴寒尚盛之时，若脾肾阳衰，每每黎明即泻，以苓桂术甘汤为主，加淡附子、肉桂、鹿角，以达补火生土止泻的目的。
叶氏用苓桂术甘汤既重视利水化湿，又注意补火生土，共达相辅相成之作用。
他治疗中阳虚衰腹泻，在理中的基础上加用风药，如小剂量的羌活，防风，柴胡等药。
南风天的时候，没有太阳，什么时候衣服能干呢？有风的时候。
风能散湿，风一来，湿就去了，用防风，羌活等药的时候也是这个思路。
血水一家，血不利则为水。
患者服用后症状好转，后续服用八珍汤、当归芍药散调治而愈。
麻黄汤像一个中医的精灵，你热爱中医的时候你就会得到它的青睐与关爱
警惕，年老体弱患者不可发汗过度，桂枝加附子汤治疗多汗、失眠案
林佳明，林利城
来自广西钦州的小医师。