伤寒论学习：263条-266条
钦中医经方学社讨论记录
讨论内容
时间：
2018年07月03日20:00-21：00
参与者：
林佳明老师、高一萍老师、肖春宏老师、林利城老师、刘敏、陈小芳、陈青、许永芳、覃秋玲、曹丽君及诸位同仁（不一一列举）
讨论伤寒条文：263条、264条、265条、266条。
精彩发言
各位老师、同仁们：
大家好！《伤寒论》是一部经典，几千年来塑造了无数名医。书中每一条文、每个方子都意义深远，深入地理解它，都能指导我们临床实践，让我们在临床中能够如鱼得水。为了提高自己的医学水平、造福百姓这一共同目标，今晚我们再次聚在一起，共同探讨书中的每一个条文，以期获得仲师的真传。
我们逐条讨论，先讨论263条，请大家踊跃发表自己的见解。
263、少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。
覃秋玲：对条文263的理解
少阳病就是半表半里的一种阳证。阳热在半表半里的部位，不能入里，也不能出表，只能顺孔道往上涌，郁热在半表半里（即口、咽、目等处），阳热伤津，故见咽干，阳热上亢，出现头眩晕，因此这是少阳病的提纲，凡是在临床上遇到口苦咽干目眩，这一系列证候，可以肯定是少阳病证。这是辨少阳病的特征。
许永方：本条为少阳证之提纲，少阳为皮腠里，脏腑外，满布全身之空隙，而司半表半里者也。内经云：少阳之上，相火主之，苦从火化，火胜则干，故口苦咽干。
李艳月：少阳病就是半表半里的一种阳性证。阳热在半表半里的部位，半表半里就是胸腹腔间，不能入里，也不能出表。热邪在这个地方，只能顺孔道往上涌，往上来。所以口苦咽干都是孔窍的地方发生热象。口苦，少阳病见口苦，最常见不过。临床上病人口苦肯定是柴胡证。咽干，内有热，咽也干，热往上亢，目眩就是头眩晕。
庞冠松：这是论述少阳病的纲领，少阳病为半表半里的阳证，口苦、咽干、目眩是少阳病有热特征。
李艳月：也就是说在半表半里的部位充斥热邪，口苦咽干目眩，这一系列的问题是一个必然的反应。所以拿它作少阳病的一个特征，是比较正确的。但也有不足的地方。这段的意思是这样的，少阳病不是特殊的病，只要在临床上遇到口苦咽干目眩，这一系列证候，可以肯定是少阳病证。这是辨少阳病的特征。
少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。
少阳中风，意思是太阳中风类的病，而传入半表半里而发生的少阳病，也叫少阳中风，就是由太阳中风证而转属少阳病叫少阳中风。二耳聋，无所闻，目赤，这与上面讲的口苦咽干是一样的道理。热要是甚者，不止于口苦咽干目眩而已，有的时候身与目也发生热亢的证候，身热的甚则聋，目热的甚则发昏，所以这在少阳病里是经常遇到的。
林佳明：少阳病的提纲证，提出了如何判断少阳病，少阳病为半表半里的阳证，少阳明两条重要条文在太阳病篇，96，97，结合起来可以明白什么是少阳病
李艳月：一般是口苦咽干目眩，甚者有时候耳聋目赤，所以柴胡剂五官的证候常有用的机会，尤其耳聋目赤，大概这种应用柴胡加石膏的法子好。
林利城：少阳属于半表半里，主人体的各个孔窍，包括口、咽、目等，所以少阳病多表现出孔窍的症状，少阳又属阳，苦、干、眩是火热之邪所致，所以少阳病多出现口苦、咽干、目眩是症状。
李艳月：胸中满而烦，有二个看法，一个为胸胁苦满互词，而烦，柴胡证喜烦，也就是说热往上冲，上面基于耳目口咽，由于往上冲，胸中也满，由于热往上冲的关系也烦，这么讲也可以。说他是柴胡证的一个征候，即是胸胁苦满而烦。前面柴胡讲了，在这只简单的说一下。柴胡四证：胸胁苦满，心烦喜呕等。在这把胸满而烦放在一起，言外的意思是这是柴胡证。这个初传少阳而发生的小柴胡汤证。小柴胡汤前面讲多了，不可吐下，半表半里，病不在里，在里而实于上而可吐，实于心下可以泻。
不在里当然不可吐下。病邪没在胃汤里，吃泻药只能虚其胃肠而已。胃虚，如有寒饮的话则乘这，而心下悸而惊，惊则是躁的意思，惊躁，比一般的烦厉害了，这部是病陷于里的一种证候，甚而惊躁。也可以这么讲，古人说气虚也悸，这是指心脏说的，那么泻下伤气，气虚则悸，吐下也亡津液，丧失血液，血液不足，则不足以养心，也惊，这是根据咱们的看法，古人说是心主神明，这个惊是指脑系的问题，这也讲的通。
总而言之，太阳中风而有耳聋、目赤，再有胸胁满而烦，也是柴胡汤证，当然是不可吐下，吐下虚其里，邪趁里虚而趁里虚而内动，则进而为悸而惊。
伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃，胃和则愈，胃不和，则烦而悸。
头痛发热，是太阳病的征候，但太阳伤寒，脉不应弦细，应浮紧，再加上头痛发热，肯定是太阳伤寒。病在外脉浮，病在里则脉沉，此脉弦细，不浮不沉。
每部有三候，浮以候表，沉以候里，弦则中以取之，不浮不沉，指力一般，不轻不重时感觉脉比较直，浮取则感觉不出来。这个弦就是少阳脉。
但是脉弦有多种多样的，不是脉弦就是少阳脉，浮弦与浮紧差不多，为表实的一种证候，沉弦，为里，肚子痛也沉弦，弦也应拘急的现象，如少阴急痛，脉沉弦。中间的，不浮不沉的弦，中取的半表半里的，此处比较实为少阳脉。而细，前面讲过，“太阳病十日已去，脉微细而嗜卧者，外已解也”，细就是气虚血少的脉，就是津液虚。少阳病，前面讲的，柴胡证血弱气尽，腠理开，邪气因入。即表证的时候，脉浮紧为伤寒脉，血液充斥，津液充斥，所以脉非常紧。在少阳病，血气都往里面退，退到里面去，所以在表的脉就细了，不充血了，体液不在外边了，所以脉又弦又细肯定是少阳脉，头一段没提出少阳脉，在这里提出少阳脉，本来是头痛发热，太阳伤寒有此证，但脉浮紧，现头痛发热，脉不浮紧，而弦细，所以说属少阳，这一段很有用意，一个是要辨别少阳病与太阳病就相似点进行鉴别。所以头痛有热，一看就是感冒，这个感冒是在表还是在半表半里，在表可发汗，在半表半里不可，所以辨证也是这样，如果病疑似之间证是可疑的，但是要取之于脉，看一看。这段就是这个样的。
所以这段不是太阳伤寒，而属于少阳。它搁个“伤寒”，当然开始可以是太阳伤寒转属少阳。少阳不可发汗，既转属少阳，不可发汗，所以一样的症状头痛发热，有可发汗，有不可发汗。这个就是中医辨证的精神，这里你发汗就坏了。少阳病不在表，攻表不行，白让它丧失津液，这样就传里了，胃中干，就说糊话了。此属胃，就是属于阳明胃了。那么此时得治胃，胃和则愈，我们用药使胃和，如调胃承气汤，小承气汤，看证候，这个地方不是治疗的问题，使之胃气和，这个谵语可以好的，前面已讲了。如果不这样，胃不和，就不只是谵语，更要悸而微烦，烦而悸，烦就是烦躁，不但谵语而且烦躁不宁，而且心有悸动，里热盛也可让心脏悸。那么前后二段是冲原则上来说的，既是少阳病，不可吐下，也不可发汗。另外在此条又提出少阳脉，脉是弦细，有时候病已传少阳了，可是与太阳证候相似的，前面讲过，柴胡证但见一证必是，不必悉俱。虽然提出头痛发热，可是临床上总有恶心，胸胁满这些问题，它只是就头痛发热这一项问题而区别太阳伤寒与少阳病的不同，这很重要，从这里看，柴胡剂治头痛，是非常重要的。
这个我在临床上不断用这个方子治这个病，如一般的病毒性感冒就有这个情形，就象乙脑那样的痛，如果这种情况现柴胡证，用小柴胡加石膏是极有验的，我治很多很多的。如果现大柴胡汤证，舌苔也黄了，就大柴胡加石膏。所以柴胡证的头痛挺常见的。通过这一节告诉我们，柴胡剂治头痛，这我用得很多很多的，有一个脑肿瘤病人，开刀后发现是骨质的，不能动手术，肿瘤如棋子大，用针头都刺不进去，后来封上，后来找我看，也是用此方，用的大柴胡、桂枝茯苓丸加石膏，上次讲柴胡剂的时候讲了，现在还很好的。所以头痛，柴胡证很多，各种各样，但是必发热，还是有热。
本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤.
这是总结上二节说的，不管是中风，还是伤寒，本来就是太阳病，而在太阳病的阶段不解，转入少阳之后，首先要发作小柴胡汤证，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，这都是小柴胡汤证，胁下硬满，就是胸胁苦满，用各种说法来说明胁下的状态，苦满，以满为苦。满是什么形状呢？这里说了，硬满，胁下有抵抗。干呕不能食，心烦喜呕嘛，同时往来寒热，很明显的柴胡证俱。这时也没经过吐下等误治而脉沉紧者，沉紧是里实的证候，虽然有里实的脉也不能吐下，这里尚未吐下，也不是随便说的话，是根据脉沉紧，因为脉沉紧是很容易误治的，对柴胡的证候搞不清情况仍然可以用小柴胡汤。
上面四段对少阳病的治法，只提到小柴胡汤，可是前面讲的很多了，如小柴胡汤，大柴胡汤，柴胡桂枝汤，柴胡桂姜汤，都是的，如果在半表半里的地方，靠近外则偏于有表证，如柴胡桂枝汤，既有小柴胡汤证又有桂枝汤证，就是太阳与少阳并病，近于表，即表证未罢，也即太阳少阳并病。如果已经传里，但柴胡证还存在，即少阳阳明并病。所以全要掌握少阳证，少阳证不可吐不可下，但是要在一个方剂里面同时两解表里或者两解少阳阳明。如果不用柴胡剂，而单独用解表剂或祛下剂是不行的。所以讲柴胡桂枝汤，治太阳病没解而少阳病发生了，这是表里双解的法子了，但是可不可以用其它的麻黄剂呢？当然可以，尤其葛根汤。与小柴胡汤是常并发的。尤其是小孩子的感冒，一来了，表证很轻，同时有半表半里证，胸胁满，呕吐，有时甚至有下利，如果有这种情况，就把表，半表半里的方了一起用，是不会错的，这个我常用，不但我常用，我有一个学生，他也常用，就用小柴胡与葛根汤合方。所以研究这个东西既有这个意思，也可以引伸。既有柴胡桂枝的合方，也可以用柴胡、麻杏石甘汤合，或小柴胡与葛根汤合方，都可以。根据证候，这个在临床上常用。
这几段，它搁个小柴胡汤，旁的为什么不搁呢？这病由太阳病初传少阳的时候，小柴胡汤证，这临床上的，旁的不说了，都在前面讲了。少阳篇，段落比较少，前面都说了，在这里提一提就够了。把小柴胡搁在这里，就可以联想到小柴胡加芒硝、大柴胡汤、柴胡桂姜汤、柴胡桂枝汤。
若已吐、下、发汗、温针，谵语，柴胡汤证罢，此为坏病，知犯何逆，以法治之。
这以前对柴胡证，论的很多了，如果发汗和吐下，柴胡证不罢呢，虽然下之，不为逆，还可以用柴胡汤，前面都讲了。在这里，说是变成坏病。这里说前面没说的，又变个方法说，若已经误吐，误下，误发汗，误用温针，热不能用温针治疗，病人已经谵语了，柴胡证罢了，再用柴胡汤不行。此为坏病，这是通过误治而造成的坏病。
所以中医的辨证就是现实，昨天的病情与今天没关系的，但是可作为病证的参考，但不足以为凭，今天有什么证就用什么法子治疗。这是治坏的病，要看现实，知犯何逆，这个“知犯何逆”，各注家解释不很多，一个是说这个逆是汗所致的，吐所致的，还是什么所致，就是弄清楚什么原因造成的这仆逆。这种说法失妥当。辨证要根据现况，是说的这个，是什么证就用什么方法治疗，这是对的。是调胃承气汤证，谵语嘛，已经入里了，还是白虎汤证，还是小承气汤证等。
三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。
覃秋玲：对于少阳病提纲的讨论，大家还有要补充的吗？没有的话我们进行下一条的讨论。
264、少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。
林利城：风邪侵袭少阳。少阳处于半表半里，包括人体诸孔窍，胸胁部位又为少阳经络所过之处。风为阳邪，少阳亦属阳，两阳相合，热邪更甚，所以出现两耳突然失聪，目赤，胸中满闷，心烦等症状，正是少阳经气不利，郁而化热所致。邪不在里，不能使用吐、下的方法治疗，若是误用吐下治法，气血受损，正虚则邪盛，可能出现惊悸的表现。
覃秋玲：对条文264的理解
少阳中风，是太阳中风未解，而传入半表半里而发生的少阳病，是少阳中风。半表半里的阳证，阳热郁于半表半里，热甚者则聋、目赤，热郁胸胁则胸中满，热扰神则烦，故“二耳聋，无所闻，目赤，胸中满而烦”。柴胡证：胸胁苦满，心烦喜呕等，此少阳中风为柴胡证，柴胡汤证不可吐下，因病在半表半里，若误用吐下后亡津液、伤气，使里虚，邪趁虚而入于里，进而心失所养，出现心下悸而惊，因此治疗当以和解少阳为法。
林佳明：这条提出少阳明的治法治则，不可吐下。宜用和法
许永芳：少阳自中风邪，出现两耳聋而无所闻，目赤，胸中满而烦者，此为少阳中风证，不可用吐下法，当用和解法，吐则伤阳，阳虚而气弱则心悸，下则伤阴，阴虚而火动则惊。
庞冠松：两耳无所闻是指暴聋，眼睛发红，胸肋苦满心烦是因为少阳经有热。治疗不可用吐法、下法，宜用和法。
265条：伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语。此属胃，胃和则愈。胃不和，烦而悸。
覃秋玲:
对条文265的理解
头痛发热，是太阳病的征候，但太阳伤寒，脉不应弦细，应浮紧，再加上头痛发热，肯定是太阳伤寒。病在外脉浮，病在里则脉沉，此脉弦细，不浮不沉。每部有三候，浮以候表，沉以候里，弦则中以取之，不浮不沉，指力一般，不浮不沉中取半表半里的，为少阳脉。而细，“太阳病十日已去，脉微细而嗜卧者，外已解也”，细就是气虚血少的脉，就是津液虚。少阳病，柴胡证血弱气尽，腠理开，邪气因入。因此这个病是在半表半里的，在表可发汗，在半表半里不可。少阳不可发汗，少阳病不在表，在半表半里，发汗为攻表，攻表不行，攻表则丧失津液，如若攻表，则病邪传里，出现胃中干、谵语。此时病转属阳明了，胃和则愈，用药使胃和，如调胃承气汤等，使胃气和。如果不这样，胃不和，就不只是谵语，里热盛扰神而悸而烦躁。
高一萍：突出"脉弦细"是本证的特点
许永芳：头痛，发热，脉弦细为少阳病。少阳禁汗，发汗则津液外亡，胃中干燥，必发谵语，此为少阳邪气并于阳明胃也。若邪去而胃和则愈。
林利城：太阳伤寒，脉当浮紧，今脉见弦细。弦脉为少阳所主，提示邪入少阳，细脉主气血虚弱。此时虽然还伴有头痛发热，但根据脉象来看，邪已传入少阳，已非表证，故不能用汗法治疗。若是误用汗法治疗之后，津液不足，气血更虚，邪传入阳明而化热化燥，可能会出现谵语。如果津液能得以补充，胃气调和，病可痊愈，若是津液不复，胃气不和，还可出现心烦、惊悸等表现。
林佳明：太阳传入少阳，弦细脉，为少阳病，不能发汗，应用和法
庞冠松：太阳伤寒病，头痛发热，兼弦细脉，那就属于少阳病。少阳病禁汗法，禁吐法，禁下法，禁利小便。误用后会伤津液，津伤而致心烦惊悸。
266、本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热。尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。
覃秋玲:
对条文266的理解
太阳病不解，病邪由表传入半表半里，出现“胁下硬满，干呕不能食、往来寒热”，这都是小柴胡汤证。这时也没经过吐下等误治而脉沉紧者，沉紧为阳热伤津的一个表现？病既在半表半里当以和解为法。
林利城：原本是太阳病还没好，病邪向内传入少阳，出现少阳的症状，胁下部位按之硬且满闷不舒，干呕不能进食，往来寒热等。脉象沉紧而非弦脉，沉主里，紧主寒，说明邪气偏于里，治疗时容易舍证从脉，致犯少阳禁法，而误用吐、下。治疗应该以少阳证为主，可以给服小柴胡汤和解少阳。
许永芳：太阳受病不解，传入少阳，出现胁下硬满，干呕不能食，寒热往来，脉沉弦者，当用小柴胡汤和解之，不可误用吐下。
庞冠松：太阳传入少阳，未经吐下，呈现少阳的症状，应用小柴胡汤和解之。
太阳病不解而转入少阳病，出现肋下苦满，干呕不能食，往来寒热等症。未经过误吐下治疗，脉沉紧，宜用小柴胡汤。
谢谢大家今晚的踊跃发言，那今晚的条文讨论暂告一段落，下次再相聚，谢谢大家。