柴胡桂枝干姜汤之我见

作者/张久行

柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论》第147条，原文为“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微解，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”方：

柴胡半斤   桂枝三两   干姜二两    栝楼根四两   黄芩三两   牡蛎二两，熬    甘草二两，炙

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，日三服，初服微烦，复服汗出便愈。

从这一条文来看，患者感寒之后，用过发汗、下法来治疗，不惟太阳病未解，还出现了少阳证，同时伴随津液丢失的情况。而因为津液的丢失，少阳缺少津液涵养，从热化，出现上热，表现为头汗出及往来寒热；而因为伤寒过早用了下法，伤及太阴，太阴之气弱，要把风寒重新以汗出的形式外解，就需要内助太阴。所以方中有干姜、炙甘草。

笔者认为，此方可加入人参一味更为合理。在第95条小柴胡汤后的加减法中，有以下记载：“若渴者，去半夏，加人参，合前成四两半，栝楼根四两”，对比95条及147条，同为津液缺失，两方中均有栝楼根4两，小柴胡汤中为解决口干，使津液恢复，特加重人参的用量，而柴胡桂枝干姜汤中则缺人参，似乎并不合理。

另外，仲景加参以生津液，是规律用药，比如白虎加人参汤、麦门冬汤、温经汤等等方剂均有此用法。可见柴胡桂枝干姜汤中可加入人参一味中药，另外，因为太阴病中理中丸方由干姜、人参、白术、炙甘草组成，而柴胡桂枝干姜汤中已有干姜、炙甘草二味药，也宜加入人参一味，更助太阴之气。是以如在柴胡桂枝干姜汤中加入人参，其用有二，一为同栝楼根生津，二为同干姜、炙甘草复太阴之气。

复太阴之气的目的有二，一是要把内陷的风寒以汗出的形式外解，原文谓初服微烦，复服汗出便愈。二是在于不使出现“少阳病兼见阴证机转”（点击标题查看刘渡舟老此论点的文章），当少阳热化，同时缺乏津液涵养之时，需要用苦甘寒的黄芩、栝楼根来治疗，但两味药的运用，会伤到太阴之阳气，何况在之前已经用过下法，已经伤过太阴的阳气。是以如果不用干姜反制黄芩、瓜蒌之寒，势必会出现阴证机转，而形成太阴病。此时不但不能汗出而解，反使病势越发深沉。

牡蛎在本方中的作用，我认同引热下行之说。前面认为伤寒五六日，用了发汗跟下法，造成津液丢失，少阳缺少津液涵养，于是出现上热，以头汗出为表现形式，此时可用牡蛎引热下归于厥阴及少阴。此是牡蛎的作用。

总结：

①伤寒后误治，出现“此为未解也”的情况，这个“未解”是指风寒仍在少阳及太阳。在少阳的症状是往来寒热，在太阳的症状原文没有交代，但从《伤寒论》第146条柴胡桂枝汤可有启示，比如可见肢节烦疼症状。此时得到正确的治疗比如服用柴胡桂枝干姜汤之后，当“汗出病愈”；

②头汗出是津液丢失之后，少阳缺少津液涵养出现的症状。

③如果柴胡桂枝干姜汤中不用干姜，可能由于黄芩、天花粉的运用，会在太阳少阳并病的基础上继续发展出现太阴病的病形。为此，临床上如果病人平素脾胃虚弱，在运用本方时，当适当加重干姜的用量，同时减少黄芩、天花粉（栝楼根）的用量，而当太阴不弱时，或者患者平时脾胃蕴热时则反之。

④本方中加入人参一味药，笔者觉得更为合理。

⑤本方主治一部分同柴胡桂枝汤，均治疗少阳并太阳中风。所不同是，柴胡桂枝干姜汤的证还有津液缺失情况及有继续合并太阴病的可能。