柴胡桂枝干姜汤之我见

作者/张久行

柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论》第147条,原文为“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微解,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。”方:

柴胡半斤   桂枝三两   干姜二两    栝楼根四两   黄芩三两   牡蛎二两,熬    甘草二两,炙

上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,日三服,初服微烦,复服汗出便愈。

从这一条文来看,患者感寒之后,用过发汗、下法来治疗,不惟太阳病未解,还出现了少阳证,同时伴随津液丢失的情况。而因为津液的丢失,少阳缺少津液涵养,从热化,出现上热,表现为头汗出及往来寒热;而因为伤寒过早用了下法,伤及太阴,太阴之气弱,要把风寒重新以汗出的形式外解,就需要内助太阴。所以方中有干姜、炙甘草。

笔者认为,此方可加入人参一味更为合理。在第95条小柴胡汤后的加减法中,有以下记载:“若渴者,去半夏,加人参,合前成四两半,栝楼根四两”,对比95条及147条,同为津液缺失,两方中均有栝楼根4两,小柴胡汤中为解决口干,使津液恢复,特加重人参的用量,而柴胡桂枝干姜汤中则缺人参,似乎并不合理。

另外,仲景加参以生津液,是规律用药,比如白虎加人参汤、麦门冬汤、温经汤等等方剂均有此用法。可见柴胡桂枝干姜汤中可加入人参一味中药,另外,因为太阴病中理中丸方由干姜、人参、白术、炙甘草组成,而柴胡桂枝干姜汤中已有干姜、炙甘草二味药,也宜加入人参一味,更助太阴之气。是以如在柴胡桂枝干姜汤中加入人参,其用有二,一为同栝楼根生津,二为同干姜、炙甘草复太阴之气。

复太阴之气的目的有二,一是要把内陷的风寒以汗出的形式外解,原文谓初服微烦,复服汗出便愈。二是在于不使出现“少阳病兼见阴证机转”(点击标题查看刘渡舟老此论点的文章),当少阳热化,同时缺乏津液涵养之时,需要用苦甘寒的黄芩、栝楼根来治疗,但两味药的运用,会伤到太阴之阳气,何况在之前已经用过下法,已经伤过太阴的阳气。是以如果不用干姜反制黄芩、瓜蒌之寒,势必会出现阴证机转,而形成太阴病。此时不但不能汗出而解,反使病势越发深沉。

牡蛎在本方中的作用,我认同引热下行之说。前面认为伤寒五六日,用了发汗跟下法,造成津液丢失,少阳缺少津液涵养,于是出现上热,以头汗出为表现形式,此时可用牡蛎引热下归于厥阴及少阴。此是牡蛎的作用。

总结:

①伤寒后误治,出现“此为未解也”的情况,这个“未解”是指风寒仍在少阳及太阳。在少阳的症状是往来寒热,在太阳的症状原文没有交代,但从《伤寒论》第146条柴胡桂枝汤可有启示,比如可见肢节烦疼症状。此时得到正确的治疗比如服用柴胡桂枝干姜汤之后,当“汗出病愈”;

②头汗出是津液丢失之后,少阳缺少津液涵养出现的症状。

③如果柴胡桂枝干姜汤中不用干姜,可能由于黄芩、天花粉的运用,会在太阳少阳并病的基础上继续发展出现太阴病的病形。为此,临床上如果病人平素脾胃虚弱,在运用本方时,当适当加重干姜的用量,同时减少黄芩、天花粉(栝楼根)的用量,而当太阴不弱时,或者患者平时脾胃蕴热时则反之。

④本方中加入人参一味药,笔者觉得更为合理。

⑤本方主治一部分同柴胡桂枝汤,均治疗少阳并太阳中风。所不同是,柴胡桂枝干姜汤的证还有津液缺失情况及有继续合并太阴病的可能。

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