“外科治痔、孕期痔治”（2021广州痔病及便秘诊治高峰论坛）学习笔记
2021年04月23-24日，由南方医科大学南方医院、广东省中山市人民医院承办的“广州痔病及便秘诊治高峰论坛”在广州市南湖假日酒店召开。子敬（广东省连州市人民医院潘新智）应邀参会学习，记录下部分“痔病外科治疗、孕期痔疮治疗”等相关内容，现总结归纳后分享如下：
一、从抗衰老蛋白与脱垂性痔的关系谈痔手术抉择——广州中医药大学一附院结直肠肛门外科孙锋教授。
1、痔的学说：肛垫下移学说：生理性肛垫下移或者脱垂形成痔。肛管狭窄学说：肛管狭窄导致肛管阻力增大，从而导致痔的形成。细菌感染学说：肛管的微小引起的静脉炎，导致静脉壁破损失去弹性。直肠肛管力失衡学说、痔静脉泵功能下降学说、痔病退变学说、、、、、。
2、脱垂性内痔产生机理：抗衰老蛋白Fibulln-3缺失可导致MMP-9活性增高而加快弹性纤维崩解；Fibulln-5表达降低使盆底支持结构弹性下降；基质金属蛋白酶-9（MMP-9）表达和活性增高，直接降解支持组织，诱发肛垫解剖位置下移。
3、痔手术原则：有效性、简单化、低代价、前瞻性、经济学。手术方式：注射疗法、套扎疗法、TST、PPH、痔动脉结扎、混合痔外剥内扎术（M-M手术），弧形切割吻合器（STAR手术）。
4、直肠下端存在很多“神经和压力感受器”，连续，相对完整的直肠粘膜对维护正常的直肠肛门功能十分重要，肛垫区的重要性在于其含有极其丰富的神经末梢，肛垫区是精细控便能力的结构基础；痔切除影响功能，并发症多且重，一旦切除会带来各种临床问题（如损害排便反射、异物残存、肛周痛、感染、便次增多、里急后重、“气-粪”不分、内裤污粪、大便失禁、肛门狭窄等），复发率高。
5、外科手术的理念更新：强调功能保护，阻断肛管动脉，恢复肛垫解剖位置，保护直肠的神经反射功能。强调更小的损害，更好的疗效，要像爱护眼睛那样爱护肛门组织。
6、痔是一个复合结构，包含血管神经等肛垫组织；痔与结缔组织退化有关；非常支持内镜医生能进行微创的内痔治疗；套扎是减容，减少了痔的体积，希望能向上悬吊。PPH手术也在改良，向选择性痔上粘膜切除TST，“星月术”术式优化，相对保留直肠粘膜的连续性。尽量用小的手术，小的手段，小的创伤治疗内痔。
二、痔病“HS疗法”-治痔新方案——解放军第117中心医院肛肠外科创始人鲁明良教授。
1、古今中外有60多种治痔方法，各有优缺点：1）传统的外剥内扎，疗效好但痛苦大，恢复慢，效益差，大专家不喜欢；2）PPH高大上，有效，但易复发，并发症多，价格高，适应症“不易”掌握，滥用明显，知情者不喜欢；3）TST、STARR科学有效，优于PPH，但价格高，彻底性差，基层医生“无枪”用。4）超声下痔动脉结扎、电离、冷冻、射频、水解技术等都有效，但适应证窄，解决不了所有痔疮，单选 效果靠不住；5）套扎治疗，有效实用，痛苦小，并发症少，但只局限于内痔，重症不好用；6）注射疗法：无论硬化、固脱、软化等，疗效好，易行，适应症主要为内痔，有些剂型有风险，效益差，难显“高大上”，医院及专家有歧视，消痔灵缺点是硬化，有硬结等不良并发症。
2、矾藤痔注射液治疗内痔见效快，疗效好，少复发，简便，实用，痛苦小，基本上不影响病人正常生活和工作，适用于工作忙，时间少，有较高治疗效果要求的人群，基层医疗单位可推广使用。治疗方法：1）矾藤痔注射液与利多卡因注射液1:1比例配置；常规术前消毒，铺巾，肛门镜下碘伏棉球消毒直肠粘膜，适当扩肛；2）内痔核中下1/3处以15-30度角度进针刺入痔粘膜下组织；3）稍退针后注射药液或边缓慢退针边注射；4）注入0.3-1.5ml，痔块呈半透明半球状膨胀为准，内痔注射区粘膜呈现微黄或白色半透明；5）对混合痔的内痔部分作扇状注射，药量相应加大，必要时作痔核基底部加强注射以增加固脱效果；6）退针后用棉球或纱布轻压痔核至无明显出血，操作完毕后退出肛门镜纳入痔疮栓。
3、痔病HS疗法（H-高频电容场技术，S-三重固脱注射剂）可治疗重度脱出混合痔、重度外痔、急性发作的血栓痔、嵌顿痔、伴肛乳头瘤等一切痔疮及肛周疾病。
4、“HS疗法”原理：1）内痔内治，矾藤痔三重固脱（阻流、减压、纤化）治内痔；2）外痔外治，“HS治疗仪”微创方法（外痔组织脱水固化）治外痔；第一步：提起外痔，血管钳夹除预切除外痔组织（在肛缘外、无须引流切口）；第二部：血管钳下切开两侧皮肤，“HS能量钳”在切处夹除外痔组织并释放能量至自动停止工作后松开；第三步：用“HS切割器”切去被钳夹外痔组织，手术完成。
5、“HS疗法”优点：双重保护齿状线和肛管结构，内痔固缩无创面、肛管肛垫无损伤、外痔切口无引流、创面无碳化、无缝线、无结扎。外痔切口只局限在肛门皮肤部位，术后疼痛轻，创面易愈合；环状痔皮瓣易保留，术后肛门不狭窄。
6、“HS疗法”是一套治疗方案，内外分治配合，术后还需使用洗康洗液、HS软膏等，以清洁肛周创面、消除疼痛、促进愈合、减少疤痕等。
三、痔相关直肠粘膜内脱垂的外科治疗策略——全军肛肠外科研究所所长魏东教授。
1、2018-2019年502例以肛门疼痛、出血、肿块入院的痔患者，混合痔占86.4%，血栓性外痔占9.96%；PPH占41.6%，手术切除32.5%，整体修复+PPH占25.9%。
2、直肠脱垂定义分为完全性直肠脱垂和直肠内脱垂。直肠脱垂：是一种直肠全层套叠，脱出于肛门以外的疾病。直肠内脱垂：指直肠粘膜或全层套叠入远端直肠腔或肛管内而未脱垂肛门的一种疾病。
3、直肠脱垂发病机制：以直肠和阴道为附着点的筋膜组织和韧带的松驰，造成不同层面（高度）的直肠前突套叠或肠疝等松驰脱垂改变。
4、临床表现：便秘、粘液性腹泻、大便失禁、出血、尿失禁、阴道穹窿脱垂或肛门肿块，疼痛，生活质量下降。
5、治疗目标：恢复正常解剖，加强韧带及平衡支点结构；纠正便秘或肛门失禁；避免产生新的肠道功能障碍。
四、如何处理孕期女性的痔疮（法国经验分享）——上海中医药大学附属岳阳医院肛肠科主任王振宜教授。
1、孕期妇女患者的概率通常在7.9%-38%；产后约20%妇女会出现痔疮症状；有时，痔疮痛苦发作经历要胜过分娩。表现为里急后重、便血、外痔水肿、肛门坠胀和痔疮脱出。
2、血栓性外痔：通常位于肛周皮肤，呈现表面无破损的蓝色，通常伴随局部皮肤水肿；如果表面皮肤发炎破溃，血栓有可能被排出；另一种情况是在相当长一段时间内血栓会慢慢被吸收，最后留下一个皮赘。
3、多发性血栓内痔脱垂：内痔脱垂伴随持续的里急后重感，剧烈疼痛，通常伴随外痔皮赘肿大。
4、不伴随血栓的急性痔发作：通常临床表现为疼痛或轻或重的脱垂，女性患者通常脱垂出现在肛门前方，表面鲜红，出血，症状会持续2-3天。
5、治疗：为了避免痔疮急性发作，需要使用缓泻剂来润滑大肠和调节大便；对于有脱出和便血的患者，可以使用红外线治疗，注射疗法，或胶圈套扎，等；通常不会出现并发症。
6、外痔血栓如果单独发生，血块局限，不伴局部皮赘水肿，位置清晰，可在利多卡因局麻下行血栓外痔切除术：血管钳钳夹血栓顶部，用剪刀把血栓表皮切开，做放射状切口，血栓被剥离，留下一个小的皮肤切口，通常在数天后愈合。
7、外痔血栓如果伴皮赘水肿，建议使用止痛药或局部治疗，大部分栓剂或膏剂含有不同浓度的抗炎分子、激素、局麻、维生素D和柑橘黄酮。在怀孕期间可以使用静脉增强剂。
8、多发性血栓内痔脱垂治疗非常困难，在孕期非甾体抗炎药是禁用的，使用激素40-60mg/日，持续3-5天；局部运用激素；如果症状不缓解，急性痔切除术是可以施行的，通常不全出现产后并发症。
9、保持大便软化：蜂蜜栓，乳果糖，小麦膳食纤维（列入2020版中国痔病治疗指南）；单一用效果会越来越差，建议交替用。
10、消除症状：口服静脉增强剂（柑橘黄酮），外用复方角菜酸酯栓、乳膏，产后急性肛裂建议用蛋黄油。
子敬（广东省连州市人民医院潘新智）2021-04-23至2021-07-13整理，此次学习给子敬较深印象为红色字体内容，感谢孙锋教授协助审稿，语音摘录内容不全，谨供各位老师参考，语音摘录内容可能存在不正确的地方，请各位老师批评指正，谢谢！
声明：以上是子敬（广东省连州市人民医院潘新智）个人的学习笔记，如有错记、漏记、记录不完整等情况，纯属于本人问题，与授课老师无关。