『诊疗手册』实用中医诊疗手册 → 脱疽(血栓闭塞性脉管炎)

脱疽,西医称血栓闭塞性脉管炎,病程较长,疼痛剧烈,严重坏死,甚有截肢者,治疗困难。

【病因病机】本病成因多因涉水冒雨,感寒受凉,而本有肾阳不足,阳气不达四末,寒湿下受,气血运行不畅,脉道痹阻而发病。《素问·举痛论》日:“寒气入经而稽迟,泣而不行,客于脉外则血少;客于脉中则气不通,故卒然而痛。”病初为寒湿凝滞,蕴久则化热,而成热毒,由于个体差异,临床表现也各不相同,大致可分为寒湿、热毒、正虚三种类型。

1.寒湿型(患肢缺血期)  症见患侧肢体沉重、麻木、畏寒、皮肤苍白、冰冷,足趾、足背疼痛,跗阳脉(足背动脉)搏动减弱或消失。由于寒邪过盛,寒凝血滞,经络闭塞,阳气不达而成。

2.热毒型(肢体坏疽期)  症见患肢肿胀、疼痛,跗阳脉(足背动脉)搏动消失,皮肤色暗青紫,甚则破溃,脓水腥臭,患肢持久性静止痛,尤以夜间为重。由于气滞血瘀,经脉闭塞,郁久化热所致。

3.正虚型(末期)症见面色憔悴,形容枯槁,神倦乏力,心悸气短,畏冷自汗,患肢肌肉萎缩,皮肤干燥,坏死组织脱落,疮面经久不愈。此由久病体衰,气血俱伤,元气大亏所致。

【辨证用药】

1.寒湿型  治以温经通脉,化瘀通络。方用阳和汤加减。

处方:熟地黄、肉桂、麻黄、鹿角胶、白芥子、炮姜、生甘草、当归、牛膝。

方中熟地黄、当归温补营血;肉桂、炮姜温经通脉,解散寒凝;麻黄开腠理已达表;鹿角胶、牛膝填精补髓,强筋壮骨,并助熟地黄补血养血,牛膝引药下行;白芥子去痰浊;生甘草有解毒之功。全方温补营血,解散寒凝。

2.热毒型  治以滋阴降火,和营解毒。方用四妙勇安汤加减。

处方:金银花、玄参、当归、甘草、乳香、没药、牛膝。

方中金银花清热解毒;玄参泻火解毒;当归活血化瘀;甘草配金银花以加强清热解毒之功;乳香、没药活血祛瘀,行气止痛;牛膝通利血脉,引药下行。

3.正虚型治以补益气血,通脉生肌。方用八珍汤加减。

处方:人参、白术、白茯苓、甘草、熟地黄、当归、川芎、白芍。

方中人参、白术、白茯苓、甘草补脾益气;熟地黄、当归、白芍滋养心肝,加川芎人血分而理气,使熟地黄、当归补而不滞腻。全方共收气血俱补之功。

【典型医案】

例一

陈某,男,30岁。主诉:左下肢麻木、疼痛半年。

半年前因外出拉练时不慎受凉后出现左下肢麻木、疼痛,伴有间歇性跛行,症状每因受凉而加重,平时感到左下肢易冷畏寒,在部队卫生队治疗无效后转入上级医院,用低分子右旋糖酐等治疗,效果不明显,后到沈阳等地医院求医,仍如故,故来就诊。

症见左足背动脉搏动减弱,舌质淡红苔薄,脉沉弦。诊断:左下肢血栓闭塞性脉管炎。辨证:寒邪内侵,凝滞经脉,邪聚气血,瘀阻脉络,气血受阻,运行不畅而发病。治法:活血化瘀,通络止痛。方用四妙勇安汤加减。

处方:毛冬青60克,熟地黄30克,玄参30克,当归30克,白芍15克,牛膝l5克,红花l5克(后下),乳香10克,没药l0克。水煎服。

上方变化内服,症状消失,临床治愈。

例二

王某,男,34岁。主诉:左下肢麻木半年,加重1个月。

1个月前因不慎受凉后而出现左下肢麻木、发凉,伴有间歇性跛行,症状因受凉而加重,虽经用活血药物治疗,症状没有减轻。近1个月左足第五趾出现疼痛,肤色暗红,夜间加重。在某医院检查,诊断为左足血栓性脉管炎,用山莨菪碱(654—2)等治疗,效果不明显,而来就诊。个人史:生于辽宁,吸烟,饮酒少量。

症见左足背动脉搏动减弱,舌质淡红苔薄,脉沉弦。诊断:左下肢血栓闭塞性脉管炎。证属寒邪内侵,蕴结下肢,邪毒内聚,瘀滞筋脉,气血受阻,运行不畅。治法:活血化瘀,驱邪止痛。方用阳和汤加减。

处方:附子10克(先煎),黄芪20克,泽兰l0克,玄参30克,熟地黄20克,鸡血藤30克,当归60克,金银花60克,桃仁l5克,牛膝l5克,红花l5克(后下),乳香10克,刘寄奴15克。水煎服。

外用药:当归30克,威灵仙15克,秦艽l5克,红花l0克(后下),细辛5克(后下),丹参30克,牛膝l5克,鸡血藤30克,薏苡仁30克。水煎泡洗两足,每天1次,每次l5~20分钟。

上方内服、外用1个月,症状缓解,停药。

【附方】

阳和汤见“胸肋疽”。

八珍汤(《正体类要》)  组成:人参、白术、白茯苓、甘草、熟地黄、当归、川芎、白芍、生姜、大枣。功能:补益气血。主治:气血两虚。

四妙勇安汤(《验方新编》)  组成:金银花、玄参、当归、甘草。功能:清热解毒,活血止痛。主治:脱疽,热毒炽盛,症见患肢暗红微肿灼热,溃烂腐臭,疼痛剧烈,或见发热口渴,舌红脉数。

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