【综述】中枢神经系统立体定向放射外科里程碑式的经典文献
《Journal of Clinical Neuroscience 》2019 年1月刊载[59:12-19.]美国Mitrasinovic S, Zhang M, Appelboom G,等撰写的综述 《中枢神经系统立体定向放射外科的里程碑Milestones in stereotactic radiosurgery for the central nervous system》（doi: 10.1016/j.jocn.2018.09.029.）
自从Lars Leksell在1951年开发出第一个立体定向放射外科(SRS)设备以来，立体定向放射外科(SRS)的应用技术和临床适应证都有了发展。这种拓展已经反映在医学文献中，这些文献是建立在对立体定向放射外科(SRS)应用产生重大影响的关键文章和机构的基础之上的。作者的目的是找出这些杰出的作品，并为培训和进一步的研究提供一个教育工具。
作者编制了有关中枢神经系统立体定向放射外科应用的检索词组表。使用PubMed和Scopus数据库进行主题搜索。每篇文章的发表文章的杂志、发表年份、作者、治疗技术、临床主题、研究设计和证据水平都被记录在案。通过被引用次数和被引用率归纳出影响性。
作者的研究共发现了10211篇文章，其中在立体定向放射外科(SRS)研究中排名前十的文章共被引用443-1313次。4篇文章报道了随机对照试验，所有这些试验都评估关于的是颅内转移瘤。最突出的亚主题包括动静脉畸形、胶质母细胞瘤和听神经瘤的立体定向放射外科(SRS)。治疗方式表现最多的包括伽玛刀、直线加速器（LINAC）和断层治疗（TomoTherapy）。
作者系统地报道了有关颅内和脊髓病变的立体定向放射外科(SRS)的有影响力的文献，强调了该技术的快速和广泛的临床应用。此外，研究结果也为未来从事神经外科立体定向放射外科(SRS)研究的医务工作者和工程人员提供了学术指导。
1. 介绍
立体定向放射外科(SRS)的领域始于在1951年的Lars Leksell，并且已经培育出一系列的商用的设备系统。这些设备提供了一种非侵袭性的，使用电离辐射精确消融确定的颅内靶区。从过去的半个世纪以来，随着计算能力、影像成像和辐射计划的提高，技术得到了更广泛的应用。
与此同时，报道的关于立体定向放射外科（SRS）技术的发展也是呈指数形式增长。尽管存在用于标识关键著作的各种方法，Kondziolka等利用被引用次数推荐在立体定向放射外科（SRS）中的重要的研究。考虑到为了快速扩展立体定向放射外科（SRS）的实践和适应证，作者使用被引用分析提供一个更新后的汇编，以加强有里程碑意义的用以指导当前趋势和培训。
2. 方法和材料
2.1.搜索参数
使用MEDLINE数据库识别符合要求的研究。作者使用以下搜索命令进行总体文献查询，确定立体定向放射外科的文献:“(stereotactic OR stereotaxic) AND (radiotherapy OR radiosurgery)”[(立体定向或立体定位)和(放射治疗或放射外科)]”。
在2017年8月对从1951年和2016年的研究结果的首次搜索结果产生出12413篇结果。根据有很大比例的的自引用的683篇文章被排除在外(>总引用量的40%是引用的作者其他的文章)。报道立体定向放射外科治疗非神经外科适应证和基础科学的文章被排除在外。这导致总数为10211篇文章纳入进一步分析应用。
2.2.引文分析
在最初的检索之后，使用Elsevier Scopus数据库对每篇文章填写引用统计的内容。使用定制的python脚本自动地直接从数据库到应用程序接口(APIs)访问数据。该脚本是开放源代码的，并且可以与指令一起按指南（http://github.com/Darkbladecr/pyresearch）使用。
所有的文章特征包括，出版杂志，作者，发表年份，治疗技术，临床主要目的，研究设计，按美国预防服务工作组（U.S. Preventative Service Task Force）描述的证据水平，被引用次数，2015年被引用情况，被引用率和作者国籍(表1) 。是根据美国预防服务工作组分配的证据的水平。根据被引用次数和被引用率对搜索结果进行分析和分类。根据回顾标题和文章摘要，作者识别出的有400次以上的被引用文献，由此被称作Garfield等以前报道的“引文经典（citation classics） ”。
作为在立体定向放射外科的亚主题中抽样调查的趋势，作者进一步添加搜索词到总的python查询中来调查八个关键主题:[intracranial metastases, spinal metastases, meningioma, glioblastoma, arteriovenous malformation, acoustic neuroma, trigeminal neuralgia and behavioral disorders]颅内转移，脊柱转移，脑膜瘤，胶质母细胞瘤，动静脉畸形，听神经瘤，三叉神经痛和行为障碍，并报道榜单中每项最前列的5篇文章(表2、附表1)。
3.结果
3.1.引文经典
立体定向放射外科（SRS）中最著名的10篇文献有443到1313次被引用(表1)。Leksell 在1951年首次描述了立体定向放射外科（SRS）和Lutz等第一个提出的直线加速器系统（LINAC）系统，是90年代以前的仅有的参考资料，没有报道临床治疗结果的文章。在其余的参考文献中，有一篇报道立体定向放射外科（SRS）治疗动静脉畸形的经验，1篇是关于听神经瘤的治疗，8篇是关于颅内瘤转移瘤的。4篇文章，都是关于颅内转移瘤的文献，贡献出1级随机对照试验（RCT）的证据。当使用被引用率作为文章卓越性的另一种度量标准时，作者发现这4篇文章将继续名列榜单的前十位中。
3.2.立体定向放射外科适应证的亚主题
除颅内转移瘤外，大部分所有其他适应证的参考文献依据循证2-3级水平的病例系列研究。在回顾如前所述定义的《引文经典》时，作者确定了2篇关于AVM治疗和1篇关于听神经瘤治疗的文献加入其中(表3)。
3.3.立体定向放射外科现状
当检索到的文章按临床适应证筛选后，最常见的疾病包括动静脉畸形(AVM;n = 921篇)，胶质母细胞瘤(n = 899篇)和听神经瘤(n = 515篇)(表2)。按具体的治疗进行识别时伽玛刀是最普遍应用的技术，对所有8种立体定向放射外科的适应证进行评估(表4)。
当审视同行评议的立体定向放射外科报道的现状时，最所发表相关文章的期刊代表是《International Journal of Radiation Oncology Biology Physics》(n = 1081篇)，其次是《Journal of Neurosurgery》(n = 462篇)、和《Neurosurgery》(n = 381篇)(补充表2).在1155种期刊中，15种发表的文章占检索到的文章总数的42%。美国提供了最多的报告(n = 3987篇)，其次是日本(n = 921篇)和德国(n = 760篇)(补充表3)。
4. 讨论
4.1.神经外科放射外科的发展
在这项研究中，作者检索侧重于神经外科立体定向放射外科的发展和潜力的主要的被引用的文献。“引文经典”的出现使最近能有时间打下立体定向放射外科（SRS）的基础。将Kondziolka等在2011年的引文分析作为参照点，很明显在短短几年内，该领域已经取得了快速的进展(补充图1和2).当作者将当前的榜单与他的前100篇文章进行比较时，他的前十篇文章中，本综述中有8篇上榜的文章 ，包括Andrews等，和Kondziolka所进行的随机对照试验，可能是未来高质量研究的先驱。这些有关脑转移瘤的报道已经独特地达到了作者期望能影响到其他领域的成熟程度。
同时，排名最高的文章中有关其他亚主题的也为长期结果或安全验证提供了范例改变的作品的证据（paradigm-changing works substantiating）。例如,虽然脑膜瘤文献没有成为“引文经典”，类似如《放射外科作为颅内脑膜瘤决定性的治疗》或《立体定向放射外科提供长期海绵窦脑膜瘤的肿瘤控制》的文章仍然是重要的指南。同样,对于脊髓转移瘤，立体定向放射外科随着“分离手术（separation surgery）”的发展而复兴，排名最高的文章验证了Gerszten等的500个病例研究的可扩展的实践。在同一时间，作者的排名榜单提供了凭据，如Ryu等的较小的研究，他们在树立范例以及起创始作用的累计被引用情况方面可能更为重要。
同时，AVM、脑膜瘤和的听神经瘤的参考文献数量也相当可观，正如一些包括Kondziolka等的《听神经瘤放射外科治疗术后远期疗效》以及Lunsford的突破性的AVM引文经典的重要标题所指出的，很可能已能证明立体定向放射外科如何能够增加这些疾病的治疗选择。也许在AVM亚主题中，重要的是要认识到疾病的多模态管理导致的溢出效应(spillover effect)，使分析不能单独用于研究反映立体定向放射外科(SRS)的临床结果。尽管如此，排列前茅的Mohr等的ARUBA研究再次肯定立体定向放射外科(SRS)在AVM治疗方法中的重要性，并由Starke等补充了评级系统，从而提供一个间或仍未完全控制疾病的正式的评估。
要继续观察的一个非常有趣的领域是关于行为障碍，这是一个需要神经心理测试验证的领域。有关这个亚主题的平均被引用率是4.7篇参考文献，是最低的，缺乏较大型的临床研究文献，和只有初期的证据证明安全性和有效性。也许下一次被引用排名的更新换代会报道立体定向放射外科在精神病治疗中的作用有了拓展。
4.2.研究的局限性
虽然被引用的文献分析是一个强大的工具来衡量文章的影响，单靠被引用计数并不能完全揭示一篇文章对该领域的影响。现象如“未联合治疗的闭塞（obliteration by incorporation）”，凭直觉的认识报告的结论会让文章被引用的频率降低（if the reported conclusions are absorbed into the body of intuitive knowledge）。这一点在胶质母细胞瘤的文献中可能很明显，对常规的病变的处理可能有一个不成比例的较低的被引用次数。这也是很重要的承认被引用次数不能总是等同于影响力。如果某些被引用文献被添加到手稿中作为说服读者的一种手段，而不是对工作的认可，每一个被引用的次数可能权重不同。因此，作者建议评价被引用率是验证文章影响力的众多方法之一。
归结起来，没有一种检索算法可以作出绝对的或完整的排名榜单，以及任何此类结果应该会引发具有进一步学术价值的建设性的讨论。例如，Kocher等突出报道欧洲癌症研究和治疗机构（EORTC）的22952-26001研究中发现全脑放疗（WBRT）没有改善立体定向放射外科（SRS）或开颅手术后的生存。也许重点在于将全脑放疗（WBRT）作为干预性研究或排除混杂因素后通过联合治疗而闭塞造成的阴性结果（the negative findings precluded its inclusion via obliteration by incorporation）。因此,作者不能说推荐的参考排名是绝对的代表影响力的排名，但仍然是一个重要的教学工具和SRS变革的关键性起点。
5. 结论
在本研究中，作者提出将对立体定向放射外科（SRS）神经外科有影响的作品作为教育性的参考纲要。值得注意的是，这些关于AVM或听神经瘤的研究报道中将强化的立体定向放射外科（SRS）的成功纳入具有挑战性的病变的复杂的治疗中。同时，立体定向放射外科（SRS）在脊髓转移瘤和脑膜瘤中所呈现出的迅速发展的治疗量，可能很快就会获得就像作者在最新的颅内转移瘤文章榜单中所欣赏的随机对照(RCT)的高水平的证据。尽管计算影响力方面存在挑战，这些文献为神经外科的现代立体定向放射外科（SRS）的研究提供了指南。