寒热错杂上热下寒，如何辨证？ – 经方派

患者情况

李某，男，32岁

主诉：腹胀、大便偏稀3年余，加重1月。

现病史：3年前，惠者无明显诱因出现腹胀大便偏稀，服用香连片、肠胃康等中成药，症状时轻时重。1月前，患者饮食辛辣后出现腹胩、大便偏稀，服用黄连素、整肠生等药物，大便偏稀有所缓解，但仍腹胀满明显，后患者就诊于某中医院消化科，服用温阳益气之药，症状改善不明显，后患者经人介绍前来诊治。

刻下症见:口干口渴，偶有起口苦，腹胀，反酸，偶有胃院部疼痛，大便质稀，2～3次/日，乏力，下肢怕凉，舌红，若白膩，脉沉弦。

辨证分析

最初的辨证思路是这样的:该患者偶有晨起口苦、口干、口渴、舌红、脉弦，考虑为上热证;患者腹胀、反酸偶有胃脘部疼痛、大便质稀、2～3次/日、乏力、下肢怕凉、苔白、脉沉，考虑为下寒证。综合辨证为上热下寒厥阴病。然后再根据患者上热下寒的具体表现选用恰当

方证。

现在我是这样辦证的：该患者偶有晨起口苦、口干口渴、舌红、脉弦，考虑为少阳病;患者腹胀、反酸、偶有胃院部疼痛、大便质稀、2～3次/日、乏力、下肢怕凉、苔白腻、脉沉，考虑为太阴病。综合辨证为少阳太阴合病，也就是厥阴病。前后厥阴病的诊断是一致的，但是现在我把厥阴病的内涵更加细化，也就是病机更加细化，这样在处方上的选择也非常灵活，而且针对性也更强。治疗上我可以选用现成的方子如柴胡桂枝干姜汤，也可以自己用经方组合。治疗少阳之上热，我选用小柴胡汤，治疗太阴之下寒，我可以选择理中汤。最终我选择了柴胡桂枝干姜汤和解少阳之热，并温下寒。因患者舌苔白腻，考虑痰湿较重，故加用平胃散以增强化湿行气、消胀除满的疗效。因患者下寒明显，加用炮姜以増强温中之功。此外，患者泛酸，加用煅瓦楞以制酸。

处方

柴胡桂枝干姜汤合平胃散加炮姜、煅瓦楞。

柴胡15g，桂枝10g，干姜8g，天花粉10g，生牡蛎10g，黄芩5g，炙甘草5g，生姜10g，大枣15g，苍术10g，厚朴15g，陈皮20g，炮姜10g，煅瓦楞30g。

5剂，水煎服，日1剂。忌食辛辣刺激油膩生冷之品。

结果

患者服用5剂，腹胀、反酸消失，大便较前略好转，部分成形，纳食增，诸症减轻。继服7剂，胃脘部不适症状已基本消失。嘱患者饮食清淡，忌食辛辣、生冷肥甘厚膩之品。

学习体会

厥阴病的辨证与治疗对于很多人来说是个难题，因为《伤寒论》中关于厥阴病的论述相对较少，厥阴病的表现总是寒热错杂，让人难以下手，纠结于到底是寒还是热？是虚还是实？

鲍老师认为厥阴病的实质即除“半表半里实热之少阳病”之外的半表半里证，也即寒热错杂、上热下寒，其中热证包括少阳病、阳明病、少阳阳明合病；寒证包括太阴病。

“邪气所凑，其气必虚”因此许多医生认为厥阴病本质是虚，治疗时一味强调温补，清代医家王旭高言“虚处受邪，其病必实”，所以治疗厥阴病时不能忽略“实”方面，不可忽略少阳、阳明之热，厥阴病多有水湿、痰热、湿热的郁积，治疗时不可忽略！

本文整理自《六经辨证临床之路》