(失眠)入睡难、多梦眠浅、早醒易惊、定时醒、彻夜不眠——徐浩教授辨治失眠经验浅谈
失眠是指失眠者对睡眠时间和( 或) 睡眠质量不满意( 也可表述为睡眠后存在未恢复感) ，影响日间社会功能的一种主观体验。2006 年中国睡眠研究会在6 个城市进行的一项研究表明，中国内陆成人存在失眠症状高达57%，比例远超过欧美地区发达国家。西医治疗失眠多采用镇静安眠类药物，长期服用易出现一系列不良反应。中医药有源远流长的经验积累、个体化治疗和辨证论治的独特优势，使其在失眠辨证论治过程中发挥良效。徐浩教授为中国中医科学院西苑医院心血管科主任医师，博士生导师，第三批全国中医优秀临床人才，辨治失眠遣药组方多具特色，现将其辨治失眠的思路及经验总结如下，以飨读者。
1 对失眠病机认识——总属阴阳失交
失眠原因较多，但总与心肝脾肾及阴血不足有关，“阳气入于阴则寐，阳气出于阴则寤”，因此徐浩教授认为其病机变化总属阴阳失交，以阳盛阴衰为主。实邪可有火热、痰热、食积、瘀血、风阳，虚则以阴虚火旺、心脾两虚及心胆气虚多见。失眠辨证，分清脏腑、虚实。①辨脏腑: 与心、肝、脾、胃、肾功能失调关系密切。如急躁易怒而失眠，多为肝火内扰; 脘闷苔腻而失眠，多为胃腑宿食，痰浊内盛; 心烦心悸，头晕健忘而失眠，多为阴虚火旺; 面色少华，肢倦神疲而失眠，多为脾虚不运。②辨虚实: 心火亢盛或肝郁化火所致者为实; 脾失运化，肝失藏血，肾失藏精所致者为虚; 失眠久病，病机复杂，可表现为虚实夹杂，当辨证论治。
2 分型辨治，方证对应
2.1 入睡困难：此型失眠是指躺在床上难以入睡，入睡时间≥30 min，是睡眠障碍的常见类型。徐浩教授认为此型多为阳热( 火热、郁热、阳亢) 或实邪( 痰、瘀、气滞、食积、内风) ，因阳气相对亢胜或为邪气所扰，不能顺利转入阴分，从而导致入睡困难。临床所见，火为失眠的常见病因，心火亢盛者常用黄连解毒汤苦寒直折; 肝火明显者，龙胆泻肝丸加减; 肝郁化火者，丹栀逍遥散; 痰热内扰者，黄连温胆汤加减; 热郁胸膈、心胸烦闷不宁者，栀子豉汤加减; 热郁中焦，心下痞满，伴或不伴有便秘，大黄黄连泻心汤加减。对于郁热者，常合入升降散、四逆散加减化裁。除栀子、黄连外，清火常用莲子心、竹茹、丹参、郁金等清心除烦药物。对其他实邪，相应给予温胆汤、血府逐瘀汤、柴胡疏肝散、半夏秫米汤、天麻钩藤饮等加减化裁治之，疗效甚捷。
2.2 多梦：此型失眠是指睡眠不实，睡眠中梦境纷纭不休，醒后则神疲乏力、头昏，对日常生活有明显影响者。《医宗必读》云:“魂藏于肝，肝藏血，此血少，则魂失养，故交睫即魇。”徐浩教授认为此型多责之于肝，常采用柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗，该方出自《伤寒论》，原治“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者”，徐浩教授总结自身经验，临证把握“惊”字，见惊恐、噩梦者多用此方; 对于肝郁化火证，临证把握“情志致病”病因，常选用丹栀逍遥散加减，取其清肝泻火，疏肝行气之功。在此基础上，常重用石决明、珍珠母、磁石等平肝潜阳、重镇安神之品至30～60 g，取效颇佳。
2.3 眠浅、觉醒多、早醒：此型失眠临床表现可见夜间觉醒次数过多和( 或) 时间过长，包括以下几种情况( ≥1项) : ①夜间≥5 min 的觉醒2 次以上; ②夜间觉醒时间≥40 min; ③觉醒时间占睡眠总时间的10%以上; ④或睡眠觉醒时间较正常时间提前30 min 以上，甚至较平时早醒1～2 h，总的睡眠时间少于6 h。徐浩教授认为此型失眠多属虚证( 阴虚、血虚) ，阴分不足，难以持续涵养阳气，导致睡眠轻浅、易醒、早醒。对于阴虚火旺明显，虚烦、口干口苦等热象较甚，常选用黄连阿胶汤、朱砂安神丸、百合知母汤、百合地黄汤加减; 阴虚火旺之热象不显者，常选用天王补心丹或柏子养心丸加减; 心阴不足，肝气失和之脏躁，常伴精神恍惚，喜悲伤欲哭，予甘麦大枣汤加减; 肝血不足，虚热内扰者，予酸枣仁汤加减; 气血不足、心脾两虚者，予归脾汤或四物安神汤加减。
2.4 易惊醒：此型失眠病人平时即胆小，易惊吓，夜眠稍有动静即易惊醒，或失眠有受惊吓的诱因，多属于心胆气虚。《沈氏尊生书·杂病源流犀烛·不寐多寐源流》指出: “有心胆惧怯，触事易惊，梦多不祥，虚烦不寐者”。对心胆气虚证，临证把握“易受惊吓、心悸、神志不安”特点，常用安神定志丸加减。兼有虚烦、脘痞、呕恶等痰浊或痰热内扰，常选用温胆汤、黄连温胆汤或柴芩温胆汤。心胆气虚，兼有血虚、痰湿者，常选用十味温胆汤( 温胆汤减去清胆化痰的竹茹，加入人参、熟地、五味子、酸枣仁、远志) ，补养安神之力大增，并以远志交通心肾，使水火既济。
2.5 定时醒：这型病人常常在01: 00 ～03: 00 定时醒来，多种方法治疗效果欠佳，此时酌情考虑乌梅丸治疗。夜间01: 00 ～03: 00 为厥阴经主，而乌梅丸为厥阴病主方，凡在夜间01: 00～03: 00 发病或病情加重，常法无效时，徐浩教授常选用乌梅丸，若伴有寒热错杂症状，则是应用本方指征。
2.6 彻夜不眠：徐浩教授认为此型失眠病机多为心肾不交、阴阳失和或瘀血内阻。心肾不交、阴阳失和者除应用交泰丸外，徐浩教授常喜用王幸福老师之失眠立效饮，该方由生地/熟地200～500 g 及肉桂5～10 g 组成，尤适用于机体阴阳逆乱导致彻夜难寐及长期服用安眠药的顽固型失眠，以调和阴阳、恢复阴阳气机正常运行。对顽固型失眠兼有大便干结者常选用生地200～500 g，起到清热生津滋阴、养血之功; 大便正常的年老病人可选用熟地200 g，补血滋阴、填精益髓。因熟地滋腻碍胃，脾胃功能较差者适当减少熟地用量。徐浩教授临床应用此方时特嘱短期使用，中病即止，以免药物偏性过大。对瘀血内阻者，则以血府逐瘀汤加减化裁，常伍入兼有理气活血及安神之功的药对合欢皮、郁金，取效颇佳。
3 病时为治，因时制宜
《灵枢·岁露篇》云: “人与天地相参也，与日月相应也”，自然环境的周期性变化、天地阴阳的盛衰消长，使一天有昼夜晨昏的节律变化，人与自然界是统一的整体。徐浩教授依托“因时制宜”“人与天地相应”理论，除常规治疗失眠的方法外，提倡治疗失眠方剂应“睡前顿服”，即将原来常规早晚分服中药浓煎为100 mL 睡前1 h 顿服。此法始于宋代，珍珠母丸、辰砂还志丸均强调于夜卧时姜汤送服。这种服药方法，可更好地发挥助眠药效，而又不致白天因安神药过多出现困倦副作用，使治疗失眠的作用功专力宏。
4 验 案
病人，女，55 岁，2018 年 2 月 7 日就诊。主诉: 夜眠欠安、多梦、易惊醒3 年，加重1 个月。初诊: 病人3 年前生气后出现夜眠欠安，未予重视。2018 年1 月病人无明显诱因出现彻夜不寐，需服用奥沙西泮辅助睡眠。现病人因夜梦多，易惊醒，睡眠时间减少，头昏沉感，周身乏力，健忘，偶腹胀、胸痞满闷，下午未申时烘热汗出，手足心热，时心悸心烦，口干欲饮，纳可，二便调等症状来诊。舌脉: 舌暗边齿痕苔薄黄，脉左弦细、右沉细。处方以柴胡加龙骨牡蛎汤加减: 柴胡10 g，黄芩10 g，法半夏10 g，党参 15 g，茯神 30 g，黄连 6 g，肉桂 3 g( 后下) ，生龙骨 30 g( 先煎) ，生牡蛎 30 g( 先煎) ，磁石 30 g( 先煎) ，枳壳 10 g，炙甘草6 g，竹茹10 g，陈皮10 g，桃仁10 g，远志15g。共服5 剂，浓煎100 mL，睡前1 h 顿服，忌食辛辣。二诊( 2018 年2 月12 日) : 睡眠较前明显好转，不借助奥沙西泮已可入睡，夜梦减少，睡眠时间延长至4 h，胸闷明显减轻，下午时有潮热汗出，手足心热，腹胀满，纳可，小便可，大便不成形，每日1 行。舌脉: 舌暗胖边齿痕，苔薄黄，脉左弦细、右沉细。病人不寐症状明显好转，时脾胃不和，腹胀满，舌边齿痕，下午时烘热汗出，应加强理气化痰、清热除烦安神之力。处方: 上方去党参，加知母10 g，郁金15 g，陈皮、枳壳加至15 g。共14 付，浓煎100 mL，睡前1 h 顿服。三诊( 2018 年2 月28 日) : 诸症显减，睡眠明显好转，可睡4～5 h，夜间不易惊醒，夜梦明显减少。腹胀减，烦躁减，仍手足心热，纳可，二便调。病人不适症状明显缓解，仍有手足心热，加强清热凉血滋阴之功。上方: 知母加至15 g，加百合15 g，丹参30 g，去陈皮、炙甘草。共14 付，浓煎 100 mL，睡前 1 h 顿服。2018 年4 月12 日电话随诊，上述症状鲜少发作。
按: 根据方-证模式判断此失眠属多梦-肝郁气滞，胆热扰心证。病因多为肝气郁滞，气机不畅，痰热内蕴; 病位: 多责之心、肝、脾。服药时间: 取因时制宜之意，睡前服药，镇静安神。本例病人因情志因素，导致肝气郁结，失于疏泄，气机升降失调，日久化火，扰乱心神，气机不利，津液停积成痰，上蒙清窍，故而出现失眠，眩晕，心烦心悸，健忘，口干等症状; 肝胆郁滞出现胆怯易惊，噩梦频作; 根据五行相克原理木旺克土，肝郁不达致脾虚不运，致腹胀满。治以疏肝解郁，清化痰热，镇惊安神之法，方以柴胡加龙骨牡蛎汤加减，取其和解少阳，通阳泄热，安神镇静之功。此方中既有小柴胡汤和解少阳，疏利肝胆; 又有温胆汤化裁，理气化痰、利胆和胃; 易原方桂枝为肉桂，与黄连配伍，取交泰丸之意，交通心肾，引火下行; 易茯苓为茯神，取其健脾安神之功; 根据病人舌下脉络青紫，加用桃仁活血祛瘀。二诊、三诊，病人睡眠好转，夜寐安，仍腹胀、潮热烦躁，遂去党参，加陈皮、枳壳至15 g，燥湿化痰、理气化积; 加丹参30 g，百合、郁金各15 g，滋阴清热。2 个月后电话随诊，症状鲜少发作，收效颇佳。徐浩教授掌握失眠缠绵难愈的病变特点，辨治时多用经方，擅抓主症，兼容并蓄。临证常综合上述辨证方法，权衡轻重灵活运用，多获良效。