经方治疗发热的六经诊疗思路(转载)

经方治疗发热的六经诊疗思路 (转载)
《伤寒论》中有很多发热的相关表述，大多数老师都能倒背如流了，我就简单地说一下我学习胡老的六经辨证后对这个发热的认识吧。
这个发热，最常见的就是外感表证的发热了，但从临床实际情况看来，六经病皆可见有发热。阳证出现发热不奇怪，但冯老常说，根据《伤寒论》第七条“发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”，所以阴证不得有热，而为什么临床上却可见到呢？我认为主要有三个方面的原因：一者为阳证未罢，阴证尚有太阳、少阳、阳明合病并病的都可能出现发热；一者为阴证，但兼有痰饮、瘀血、食积（虫积）等其他病理因素者也可见到发热，或单纯的痰饮、瘀血、食积（虫积），也就是日本汉方家和胡老等提到的水毒、血毒、食毒等等，都有引起发热的机会。而第三个原因我认为是比较重要的，那就是我们读《伤寒论》，我认为发热有两种：一种是邪气之热，如阳明里实热、阳明外证的发热、劳复以及热病后期余热未清等的发热，也包括病理产物如痰饮停滞、瘀血留着的继发发热等；另一种则是正气之热，就是胡老所提的人体的良能所表现出来的这种热，如太阳病的发热、疾病后期的正气来复等等。所以在太阳病的治疗中，还有一部分医家搞不清为什么太阳病属于表阳证，而用温热的麻黄剂、桂枝剂治疗？昨晚听李桂东老师的讲座，所谓内外因，都是五脏正气之虚，风寒之邪所干，我认为这种发热正是正气恢复的一种表现。是因为这种太阳病发热的表现，属于人体祛邪外出的良能集中于体表所表现出来的热，我们只有顺应这种正气祛邪外出的趋势和机制，用麻桂剂辅助人体的良能，通过发汗、调和营卫等以达到表解而病愈的目的。若正气不虚而邪气衰弱者，这种正气之热，往往就是人体得以阴阳自和而病愈的一种自愈机制，象360条：下利，有微热而渴，脉弱者，今自愈。361条：下利脉数，有微热汗出，今自愈等等。当然，胡老提出的症状反应，在合病并病的情况下也可两者同时出现，是邪正相争的一个结果，而表现为发热的症状反应。其实往细了说，少阳病的寒热往来也是这种正邪分争的一种症状反应。
《伤寒论》中有很多发热的相关表述，大多数老师都能倒背如流了，我就简单地说一下我学习胡老的六经辨证后对这个发热的认识吧。
第一部分：表证
表证大的分类，根据第七条“发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也 ”，可以分为太阳病和少阴病两类，其中太阳病又分为麻黄剂和桂枝剂两类，合病则有葛根汤法、大青龙汤、小青龙汤、麻杏石甘汤法等等，少阴病则分为麻黄附子甘草汤和桂枝加附子汤加减两类，合并有饮的为麻黄附子细辛汤，表轻饮重的还有用真武汤的机会。在临床中，发热为单纯的麻黄汤证和桂枝汤证基本上很难见到，桂枝汤证在跟诊冯老的时候见过一例，是定时发热，根据54条“病人脏无他病，时发热，自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤”，一剂热平。我们通常见到的一般都是合病并病，大多属于太阳阳明合病，冯老临证应用大青龙汤，麻黄18g，生石膏45g，成人按常规服用，儿童分四次服，汗出停后服，效果是非常明显的。我临床也经常用大青龙，确实是一个非常高效的退烧的方子，合并有痰饮咳嗽的，我们依照冯老的经验，一般合上半夏厚朴汤；证轻者麻杏石甘汤也有效，我女儿今年六岁，平素体质很好，有一天晚上睡着睡着就发高烧了，用小儿麻甘颗粒两包，喝完后就温覆捂汗，一个多小时后汗出，但仍有一点烦躁，就再喝上一包，第二天起来就没事了。另外，有很多医家喜用葛根汤，胡老也经常用小柴胡合葛根汤或加生石膏治疗三阳合病的发热，临床上很多发热涉及半表半里，比大青龙应用的机会更多。但是有一点我认为要注意，半表半里为血弱气尽腠理开，既然气血都不足，一般不应该用到麻黄，你看条文中柴胡与麻黄同用基本上没有，所以临床上还是要仔细辨，不是明确的证最好不要用麻黄。李桂东老师说了，平淡之剂化诸证于无形，才是中医追求的目标，妄用峻剂毒药，稍有差池，变证丛生。还有一些兼有水饮为患，称为外邪里饮证，阳证的多用小青龙汤或加石膏，阴证的可用麻黄附子细辛汤、真武汤。

一般人发热多见太阳阳明合病，西医输液后的多兼里饮，或转入半表半里，而老年患者则多见少阴。我治过一个90岁的老年患者，每当夜半背寒战栗约一时许，然后发热、汗出而诸证消失，一年多来反复如此，在多家医院治疗无效，当时考虑外邪里饮，寒多热少，属于少阴，用麻黄附子细辛汤一剂，再根据54条之例，让患者在出现症状前两小时左右服药，服药半小时后微汗出，当夜即没有发作，再予苓甘五味姜辛夏汤两剂，这之后就再也没有复发。当时因为是高年患者，犹豫要不要用麻黄剂，也考虑过真武汤，因为他有前列腺炎，小便不利，但背寒之痰饮当属细辛之药证，所以选了麻黄附子细辛汤。

治疗表证的发热，还要注意的就是煎服法，总的原则是桂枝汤法，麻黄剂不需要喝热粥，但温覆是必须的，尤其是大青龙法、麻杏石甘汤法，不温覆是很难出汗的。其余则按照桂枝汤法，桂枝汤的方后注已详细说明。冯老的经验，一般按照两服药间隔一到两小时服用为好，若药力不接续，烧很难退。一般常见的喝第一次往往还出现热度升高的现象，需要医生心里有底，也尽量跟患者和家属交代清楚，否则热度高了，患者会认为中药无效，又赶紧去用退烧药，前功尽弃，往往过一点时间又会反复。碰到这样的情况，我总是反复交代，但还是有没按照医嘱做的现象，所以这也是一个需要注意的问题。

第二部分：里证
阳明病的发热分类比较简单，无非是热证的白虎汤证类和胃家实的承气汤证类，包括瘀血结实的桃核承气汤。《伤寒》180条：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，说明阳明病的发热大多兼有太阳、少阳。182条阳明病外证身热，汗自出，不恶寒，反恶热也，属于白虎汤证的范畴。白虎汤证教材归结为“大热、大渴、大汗、脉洪大”四大主证，但经过冯老等的考证，白虎汤没有一条提到渴，而白虎加人参汤都有渴，如26条“大烦渴不解”、169条“口燥渴”、222条“若渴欲饮水”等等，临床需注意。昨晚李老师讲了一个肝脓肿的病例，我用白虎加人参汤治疗过一个类似的患者，当然，证不一样，治法也不一样，但做不到李老师那么化平淡为神奇。这个患者，女，70多岁，不明原因发热，一到下午即高热昏迷，汗出，口燥舌干，舌红干苔黄根腻，脉弦数，用退烧药能降温，但第二天发烧、昏迷依旧，转市医院就诊，经查肝脓肿可能，B超肝部病灶达200px大，素有糖尿病、胆石症，经专家会诊，怕有意外，不敢穿刺确诊，对症保守治疗，经十余日症状没有改善，认为预后不佳，建议转上级医院。患者经人介绍来我处就诊，根据脉证给了白虎加人参汤，因为大便也十几天未行，纳食如常，再加上了大黄，症状逐渐缓解，5天后不再发热，后以大柴胡合透脓散等治疗月余，病灶缩小到25px左右，血糖也基本正常，无其他不适，停药，随访至今，无异常症状出现。

另一个阳明高热患者用的是桃核承气汤。患者，男，52岁，因脑部外伤手术，左侧头盖骨缺失三分之一，术后一直昏迷不醒，意识丧失，考虑植物人可能，建议放弃治疗，