邓兆智教授中西医结合治疗系统性红斑狼疮的经验刘孟渊 (广州市中医医院, 广东 广州 510130)

系统性红斑狼疮 ( SystemicLupusErythemato- sus, SLE)是一种累及全身多脏器多系统的自身免疫 性疾病, 以青年妇女多见, 男女之比为 1∶5 ～ 1∶10, 发病 高峰在 15 ～ 40岁生育期, 但婴幼儿、老年也可发病 。 SLE患者多呈家族聚集现象, 一级亲属可有较高的 发病率, 而且其家族成员易伴发其他自身免疫病, 单 卵孪生同患 SLE可达 25% ～ 50%, 双卵孪生同患 SLE可达 5%。但 SLE多为散发病例 。 SLE是自身 免疫性疾病的原型, 具有复杂的免疫学异常, 以产生 多种自身抗体为其免疫学特点, 其发病原因、发病机 制尚不完全清楚, 可能为内外因素如感染 、环境 、药 物 、雌激素水平异常、应激状态等激发存在遗传易感 性的个体, 导致机体免疫系统紊乱而发病 。其重要 的病理特征是产生抗核抗体等多种自身抗体, 而且 自身抗体和抗原形成免疫复合物, 沉积于组织器官 的血管壁上, 激活补体系统, 产生血管炎, 这是导致 SLE多组织 、多器官损伤的共同免疫病理基础。 SLE临床表现多样, 病变可侵犯皮肤、关节 、肾脏、浆 膜等多系统 、多脏器, 其病情迁延, 预后较差。 SLE 的治疗, 目前西医多采用肾上腺皮质激素和免疫抑 制剂等药物, 在降低病死率方面有较好效果, 但长期 应用这类药物产生的副作用及在减量过程中病情的 反跳, 成为治疗中的一大难题。而采用中西医结合 的方法治疗本病, 在降低病死率、致残率及激素和免 疫抑制剂的毒副作用方面效果较好。 SLE在中医学文献中无相似病名, 但对其临床 表现有类似描述, SLE伴有较多的体表皮肤、关节及 脏腑证候, 很难明确地归属于某一病证, 如根据其不 同的临床表现而分别归属水肿、饮证、血证、周痹 、热 痹、阴阳毒 、丹疹、蝴蝶丹、日晒疮 、脉痹等病证。中 医认为 SLE系由于先天禀赋不足, 肝肾阴亏 、精血 不足, 加之情志内伤 、劳倦过度、六淫侵袭、阳光暴晒 等原因, 致瘀血阻络、血脉不通, 皮肤受损, 渐及关 节、筋骨、脏腑而成。 SLE临床表现复杂多样, 如何 使辨证准确, 论治得当, 是 SLE治疗的一个难点。

为给 SLE的辨证施治提供依据, 1993年卫生部颁发 《中药新药治疗红斑狼疮的临床研究指导原则》将 SLE分为六个证型:①热毒炽盛型;②阴虚内热型 ; ③肝肾阴虚或肾阴亏损型 ;④邪热或瘀热伤肝型;⑤ 脾肾阳虚型;⑥风湿热痹型 。这为 SLE的辨证施治 提供了依据。但 SLE患者病情容易起伏, 变证丛 生, 且极易复发, 在临床辨证施治时不可拘泥于一证 一型, 需根据病情变化, 分清证候, 抓住重点, 给予施 治 。广东省中医院著名风湿病专家邓兆智教授常年 诊治大量系统性红斑狼疮病人, 效果满意, 笔者跟随 邓教授临床实践学习两年多, 获益良多, 现对邓教授 运用中西医结合方法治疗系统性红斑狼疮的经验特 点作一浅析 。

1 整体辨证论治, 谨守阴虚内热病机 大多数学者认为先天禀赋不足、肝肾亏损 、而以 肝肾阴虚为主是 SLE的内因。肝主藏血, 肾主藏 精, 精血不足, 则虚火内炎或上升;或因感受外邪, 郁 而化热, 耗津伤阴, 或长期服用激素, 药毒化火, 伤阴 耗液, 均致阴虚 。阴虚生内热, 故 SLE的患者多有 发热和面部 、躯体 、四肢出现红斑, 口腔等处黏膜溃 疡, 舌质多红 、红绛或嫩红 。邓兆智教授认为阴虚的 病机贯穿 SLE的整个病程, 临床所见绝大多数患者 亦以阴虚内热证候表现为主, 故治疗上养阴、清热的 治疗大法贯彻始终 。养阴之法因症状表现的不同, 而以滋肝肾之阴为主, 或养肺胃之阴为主 ;选用生地 黄 、熟地黄、白芍 、鳖甲、龟甲 、枸杞子 、山茱萸或石 斛 、麦冬、天冬、知母、沙参 、玉竹等;清热之法亦因临 床表现有异而有清气分热 、清营血分热的不同, 选用 知母、石膏、生地黄、玄参、牡丹皮、水牛角 、青蒿等。

2 病机多兼瘀血痹阻, 治疗多辅以活血化瘀 有学者认为 SLE由瘀血阻滞经络引起。邓兆 智教授认为本病病机仍以阴虚为主, 但阴虚多内热, 热灼津液, 热郁血瘀, 正如 《医林改错 》所云:“血寒 则凝结成块, 血受热则煎熬成块。”在症状表现上如 发斑、皮疹、雷诺氏征等无不因瘀血痹阻经脉所致 。 此外, 本病之发热 、月经紊乱、经血闭阻, 除与肝肾亏 虚有关, 亦与血瘀相关 。故治疗中多辅以活血化瘀, 选用丹参 、赤芍、皂角刺、泽兰 、桃仁 、田三七 、当归 、 鸡血藤 、益母草等, 往往可以提高疗效 。

3 脾虚水停则予健脾温肾利水 狼疮性肾炎是 SLE常见的系统损害之一。后 期患者常表现小便短少, 下肢轻度浮肿, 倦怠乏力, 生化检查常见血清肌酐、尿素氮升高, 血清白蛋白降 低, 及出现尿蛋白, 常伴腰膝酸软, 面色苍白或的光 白, 舌淡润或胖、苔白腻, 脉沉细或弦细;究其病机多 责之于脾肾阳虚、水湿内停;治疗上多予健脾温肾、 活血利水 ;药用黄芪 、草果、熟附子 、菟丝子、补骨脂、 金樱子、茯苓、白茅根 、苏子 、荠菜、泽兰、赤芍、益母 草等, 此时辅以活血之品, 即取其血行水亦行之意 。

4 中西医结合治疗是控制 SLE病情的有效方法 SLE是一种侵犯全身多脏器多系统的自身免疫 性疾病, 病情多较凶险, 单予中医辨证施治往往难以 控制病情, 因此需要给予中西医结合治疗以控制病 情, 降低病死率 。在西医治疗方面, 邓兆智教授认为 要给予足量糖皮质激素, 配合二联 、三联的免疫抑制 剂, 病情严重时给予醋酸泼尼松和环磷酰胺冲击疗 法, 同时配合中药辨证施治, 以降低西药的毒副作 用。控制 、稳定病情后, 糖皮质激素和免疫抑制剂要 减量维持使用, 同时亦予中药长期调治 。

5 病案举例 患者, 女, 24岁。以双手雷诺氏征 3年, 伴面部 蝶型红斑为主诉于 2006-04-03初诊。见脱发, 口腔 溃疡, 龋齿, 乏力, 双手雷诺氏现象, 舌红嫩, 苔黄, 脉 细。血尿常规正常。 IgG、 IgA、IgM、 C3 、 C4 、 CH50及 RF、ESR、 CRP均在正常范围。 但自身抗体 ANA ( +), 效价 1:3200, 抗 Sm( +) ;抗 UI— RNP( +) ; 抗 SSA弱 ( +) ;抗 Sc-70( +) 。西医诊断:系统性红 斑狼疮;中医诊断 :蝴蝶斑 (肝肾阴虚, 热毒瘀阻 ) 。 西医治疗予甲泼尼龙针剂 0.5 g静滴冲击 3 d, 继用 环磷酰胺针剂 0.8 g静滴冲击 1 d, 接着给予醋酸泼 尼松片 50 mg, qd, 正清风痛宁片 60 mg, bid。

中医 治以滋养肝肾, 化瘀解毒, 药用:青蒿 30 g, 生地黄 30 g, 黄柏 30 g, 知母 30 g, 山茱萸 15 g, 枸杞子 15 g, 五味子 15 g, 赤芍 15 g, 皂角刺 15 g, 泽兰 15 g, 牡丹 皮15 g, 紫花地丁 15 g, 菊花 15 g, 甘草 5 g。 7 剂。

复诊时患者自诉症状好转, 伴时见口干, 尿黄 。守原 方加减如下:生地黄 30 g, 黄柏 30 g, 知母 30 g, 山茱 萸 15 g, 牡丹皮 15 g, 紫花地丁 15 g, 白茅根 30 g, 泽 泻 30 g, 茯苓 30 g, 玄参 15 g, 天冬 30 g, 甘草 5 g, 石 斛 15 g, 赤芍 15 g, 青蒿 15 g, 5剂 。

三诊时患者自诉 症状大为好转, 面部红斑减少, 颜色转淡, 脱发少, 口 腔溃疡愈合, 精神好转, 双手雷诺氏现象明显减轻, 舌红苔薄, 脉细 。后期在原方基础上加用补益肝肾, 益气滋阴之品, 如女贞子 、补骨脂 、黄芪 、龟甲等。西 药则予环磷酰胺 0.8 g静滴, 每月冲击 1次, 醋酸泼 尼松则每月递减 5mg, 病情稳定好转, 其后环磷酰胺 改口服, 醋酸泼尼松以低剂量维持治疗 。半年后复 查抗 ANA( +), 效价 1∶100, 抗 Sm( -) 、抗 U1-RNP ( -), 抗 SSA( -), 抗 Scl-70( -) 。

中医认为本病病机多为先天禀赋不足, 阴阳失 调, 肾阴亏耗 。本病多发于中青年女性, 女子体阴而 用阳, 阴常不足, 少妇 、少女正值气火旺盛之时, 故多 有阴虚内热, 外邪乘虚而入, “邪入于阴则痹 ”, 痹阻 先在阴分, 阴亏火炎, 加之毒热内侵, 致血脉瘀阻 。 另外, 或因腠理不密, 日光曝晒, 两热相合, 热毒入 里, 瘀阻脉络 ;或因肝气郁结, 久而化火, 以致血气凝 滞, 或因热毒炽盛, 燔灼营血引起急性发作 。或是病 情稳定, 只出现阴虚火旺, 肝肾不足的证候 。病之后 期, 多阴损及阳, 致脾肾阳虚, 或阴阳两虚, 不一而 足, 足见本病的病机复杂, 病情多变, 证候严重 。我 们通过临床观察认为本病病机以肝肾阴虚 、阴虚内 热为本, 毒热为标。在治疗上单纯应用中药往往难 以控制病情进展, 而纯予西药激素和免疫抑制剂虽 可控制病情, 但长期应用, 毒副作用较大, 因此, 最佳 之法就是中西医合用, 发挥中西医各自的优势 。中 医治疗始终以补益肝肾、滋阴清热为法, 同时辅以活 血化瘀之品, 当然, 这只是 SLE中医治疗的基本治 法, 临证时尚应根据患者的症状、体征的变化而予以 辨证施治, 而不可拘泥于一法一方 。本病例以肝肾 阴虚, 热毒瘀阻为病机, 中医理论认为肾主骨, 其华 在发, 牙为骨之余, 肝肾阴虚, 失于濡养, 故见龋齿; 阴虚生内热, 虚火上炎, 故口腔溃疡;火之盛则为毒, 热毒瘀阻血脉则见双手雷诺氏现象;毒热发斑, 故见 面部蝶型红斑, 舌嫩红、苔黄, 脉细则是肝肾阴虚 、毒 热内蕴之征, 因而治以滋养肝肾, 化瘀解毒而收效 。

参考文献: [ 1]蒋明, 张奉春.风湿病诊断与诊断评析 [ M] .上海:上海 科学技术出版社, 2004.109-125. [ 2]路志正, 焦树德.实用中医风湿病学[ M] .北京:人民卫 生出版社, 1996.466-476. [ 3]孙绍萍, 李红萍, 刘赛东.系统性红斑狼疮的中医辨证治 疗[ J] .中国误诊学杂志, 2004, 4( 4) :615. 收稿日期:2007-07-05 (编辑 张大明 )