邓兆智中西 医结合治疗系统性硬化病的经验广州市中医 医院 刘孟渊
系统性硬化病 ( ys te而 c sc el iros s 肠 )又 称硬皮 病、 进行性系统性硬化 , 是一种原因不明、 以小血管结 构和功能异常 , 皮肤、 内脏纤维化为特征的全身性疾 病, 属系统性 自身免疫性疾病。 广东省中医院著名风 湿病专家邓兆智教授诊治不少 服 病人 , 效果满意, 作者跟随邓教授临床实践学习 , 获益良多, 现对邓教 授运用 中西医结合方法治疗 cS 的经验作一 浅析。
1 谨守病机 , 温阳散寒, 活血通络
患者皮肤增厚硬化 , 多呈面具脸 , 同时伴有 肢端冰冷、 皮肤苍 白等雷诺现象, 因而邓教授认为, 本 病主要病机在于阳虚寒凝、 痕血阻络。 患者素体阳气 虚弱 , 阳虚则寒, 寒性凝滞, 经脉气血为寒邪所凝闭, 气血运行不畅 , 痛血 内生 ; 寒性收引, 可使滕理、 经络 血脉收缩挛急 , 皮肤变硬 , 肢端冰冷、 皮肤苍 白。 故中 医辨证治疗主要贯穿“ 温” 和“ 通” 二字 , 以温 阳散寒, 活血通络为主要治疗大法 , 药用 巴戟、 补骨脂、 仙灵 脾、 桂枝、 细辛、 当归、 桃仁、 丹参、 鸡血藤等, 阳虚寒盛 时选用制附片 、 肉桂等。
2 勿忘滋肾补肺养阴
中医理论认为 , “ 肺主气” “ 主一 身之表 ” “ 肺之合 皮也 , 其荣毛也” , 肺输精于皮毛 , 营养肌肤, 并有治 理 、 调节作用 ;肺的生理功能正常 , 输精于 皮毛 , 则皮 肤致密柔韧 , 毛发光泽 , 反之 , 肺气亏虚 , 宣发卫气和 输精于皮毛的功能减退 , 则皮肤失于 柔韧、 硬化, 毛发 稀疏。 因而邓教授认为, 在诸脏之 中, 皮痹与肺脏关 系最为密切, 尤其与肺阴的濡润功能密切相关 , 肺阴 充足 , 则皮肤柔韧光泽 , 若肺阴不足 , 则皮肤干枯、 僵 硬 , 而肾阴为一 身之元 阴, 肾阴充足则肺阴亦足 , 肾阴 不足则肺 阴亦受损 , 所 以在临床治疗 中多于 温 阳散 寒、 活血 通络之中辅 以滋肾补肺养阴之品 , 药用黄芪、 沙参、 玉 竹、 天冬、 熟地 、 山英肉等。
3 分期辨证论治
本病临床上分为三期 :
水肿期 , 治疗上着重于 活 血通络 , 祛湿消肿 , 方 药可选用五苓散 、 五 皮饮等 , 酌 情加用桃仁 、 赤芍、 泽 兰 、 泽泻、 鸡血藤等活血 通络之 品 。
硬化期 , 治宜温阳散寒、 活血通络为主 , 辅以滋阴 养肺 , 方药可选用当归四逆汤、 阳和汤等 , 酌情加用巴 戟、 补骨脂、 仙灵脾、 制附片、 沙参、 熟地 、 山萸肉等;
萎 缩期 , 治宜补肾滋阴养肺 , 方用左归丸合沙参麦冬汤 加减。
4 中西医结合治疗, 控制病情
cS 除了皮肤增厚硬化的特征性表现 , 尚伴有多 系统的脏器损害, 如单用中药治疗恐难控制病情 , 因 而邓教授主张中西医结合治疗 , 才能很好地控制病 情, 可选用甲氨蝶吟、 瑞得金诺芬、 复方环磷酞胺、 D 一 青霉胺等免疫抑制剂 , 配合中药辨证施治 , 可 以收 到较好的疗效。
5 病案举例
【例 1 刘某 , 主诉全身皮肤绷紧感 , 腹部皮肤 板硬 , 伴雷诺现象 8 年。 患者自诉 19 8 年始出现手 指及面部皮肤绷紧, 然后 向躯干蔓延 , 伴双手雷诺现 象 , 时伴四肢关节疼痛, 现见全身皮肤绷紧, 面部皮肤 绷紧如面具 , 双手指对称性肿胀 , 口干 , 胃纳可 , 二便 调 , 舌暗红苔薄黄, 脉沉细。 曾于外院诊断为硬皮病。 体格检查 : 手指及面部皮肤绷紧呈蜡样光泽 , 紧贴于 皮下组织 , 不易捏起 , 面具脸 , 腊肠指 , 双手雷诺现象 ( + + ) , 腹部皮肤板硬。 实验室检查 : 2X() 3 年 4 月 16 日查抗 ANA : 3 . 53 (正常 < 0 . 卯 ) ; 入刃3 年 7 月 12 日查 抗 AN A ( + ) 1 : 3 20 (正 常 < 1 : 1的) , 核仁斑点型 ; 2仪峙 年 2 月 17 日查抗 cS l 一70 ( + )咫R 34 lnI · h 一 ’ 。 中医诊 断: 皮痹 (阳虚寒凝, 脉络寮阻 ) ; 西医 诊断: 弥漫型 服(硬化期) 。 中医治以温阳散寒 , 活血通络 ;药用 : 丹参 3 0 , 桃仁 10 , 蜂房 15 , 青篙 30 , 补骨脂 15 g , 骨碎补15 g , 肉从蓉 15 g , 沙参 30 , 熟地15 g , 白芍 15 , 生萸肉15 , 鸡 血 藤 30 , 当归 10 , 甘草 5 。 配 7 剂 , 日服 1 剂 , 复煎。
复诊时 自觉症状好转 , 诸症稍减 , 无 口干 , 舌暗红 苔薄黄 , 脉沉细。 仍守 上方 , 加桂枝 10 。 配 14 剂 , 日服 1 剂 , 复煎。 三诊 时症状继续好转, 全身皮肤绷 紧感减轻 , 手指肿胀及 双手雷诺现象亦减 , 继续予前 法 , 前方出人长期治疗 。 同时服用瑞得金诺芬 3 mg , 每天 2 次 ;复方环磷酞胺 50 mg , 每天 l 次 ; 及胸腺肤 姗 嗯 静脉滴注 , 每周 l 次。 患者经治 1 年后 , 全身 皮肤已较为柔软 , 可捏起 , 腹部皮肤板硬感大减 , 手指肿胀及双手雷诺现象消失。
【例2】 陈某, 女, 抖 岁。 主诉双小腿皮肤绷紧 僵硬, 伴结节红斑反复发作 4 年。 曾于外地诊为结节 红斑。 现见双上臂内侧、 大腿内侧呈局限性皮肤斑片 状硬化, 相邻皮肤形成凹陷, 无结节红斑 , 伴口干苦, 烦躁 , 舌红嫩 , 苔黄, 脉细数。 外院查 RF 17 . 9IU · d 一 ` (正常 < 15 ) , 咫 R 62 m · h 一 ` , AN A ( + ) , 抗 SSA ( + ) , 够 3I . 3g’ L 一 ’ , c3 、 以 正常。 x 线胸片: 双肺未见异 常。 皮肤病理活体组织检验: 皮肤轻度角化过度, 毛 囊口角栓形成 , 颗粒层可见 , 棘层增生水肿。 真皮血 管周围少量淋巴组织细胞浸润, 真皮胶原纤维增生 , 皮肤呈慢性炎症改变。 中医诊断: 皮痹(阴虚内热, 脉 络癖阻) ; 西医诊断: 局限型 cS (硬化期) 。
中医 治以 滋阴清热补肺 , 活血通络; 处方黄芪 30 , 天冬 30 , 玉竹 10 , 生地 3 0 , 知母 30 , 黄柏 30 , 玄参 15 , 丹参 30 , 桃仁 10 , 赤芍 10 , 皂角刺 10 , 泽兰 10 , 郁金 15 , 金铃子 15 , 桑叶 10 , 甘草 5 。 配 15 剂, 日服 l 剂 , 复煎。 二诊时自觉稍有好转 , 无烦躁 , 舌脉如前。 守上方加减 , 去郁金、 川谏子 , 加地丁 10 、 丹皮 10 , 配 15 剂, 日服 1 剂 , 复煎。 三 诊时 自觉 好转, 仍守上方加减 , 长期调治。 同时, 服用西药强的 松 or mg , 每天 1 次 , 甲氨蝶吟 10 mg , 每周 1 次 , 金诺 芬 30 grn , 每天 2 次, 阿法骨化醇 0 . 25 腮 , 每天 1 次, 氨基酸鳌合钙胶囊 1 粒 , 每天 1 次。 半年后复诊 , 斑 片状皮肤硬化大为好转, 继续维持治疗 。
6 小 结
ScS 在中医学文献中无相似病名 , 但根据其临床 表现可归属于痹证之“ 皮痹” “ 脉痹” 等范畴。 中医理 论认 为, 本病的病因主要是先天不足 , 脾肾阳虚或内 有沉寒瘤冷 , 或卫外不 固, 外感风寒湿邪 , 邪阻卫 阳 , 痹阻络脉 , 而导致营卫不 和 , 气血不通 , 进 而累及脏 腑, 脏腑功能失调 , 或阳气虚衰, 阳虚寒凝 , 及 阳虚鼓 动无力, 均可致血行不畅 , 痕血阻络, 或致水聚痰凝等 病理变化 , 最终导致肌肤失养, 皮硬不仁。
《诸病源候论》日 : “ 风湿痹痛之状, 或皮肤顽厚 , 或肌 肉酸痛… … 此证 由于素体气血虚弱 , 卫外不 固 , 膝理不密 , 外感六淫之邪 … … 而成痹阻 , 致发热关 节 酸痛 , 皮肤受损 , 则肿厚苍 白而为皮痹。 ” 则具体指明 了皮痹的病因病机及“ 皮肤受损, 则肿厚苍 白” 的临床 特点和 服 临床特征基本吻合。 《素问· 痹论》又 日 “ 痹在于骨则重 , 在于脉则血凝而不流 , 在于筋则屈伸 不利, 在于肉则不仁, 在于皮则寒… … ” , 指出痹在于 皮则表现为皮肤寒冷、 麻木不仁。 皮肤硬化改变是 ScS 的特征性临床表现, 而雷诺现象是 cS 的主要表 现之一 , 且多为首发症状。 雷诺现象是指指(趾 )端阵 发性缺血 , 表现为指 (趾 )远端先苍白, 随后发给、 变 红 , 常伴有疼痛 , 持续数分钟至数小时 , 上肢多见 , 但 也有表现在下肢 , 每因寒冷或精神紧张可 诱发或加 重。 现代医学认为是末梢动脉痉挛使手足皮色出现 阵发性变化所致〔’ 一 3〕。
中医理论认为, 络脉具有“ 行气血、 营阴阳” “ 内灌 脏腑外濡揍理” 的生理功能, 络脉广泛分布于皮肤、 肌 肉、 筋骨、 五脏、 六腑之间。 有中医学者认为 , 系统性 硬皮病的病位在络 , 其病理基础是络脉损伤, 因而决 定了系统性硬皮病不仅皮肤肌肉受损 , 同时内脏系统 器官组织也广泛受累 , 呈现出弥漫性多系统多脏器损 害的临床表现〔4 , ,〕。
邓教授认为 , 病例 1 的主要病机在于阳虚寒凝、 痕血阻络, 因而治疗法则是温阳散寒 , 活血通络。 药 予补骨脂、 骨碎补、 肉从蓉温补肾阳 , 因为肾阳为一 身 阳气之根 , 少佐桂枝以通阳散寒; 予丹参、 桃红 、 蜂房、 青篙、 鸡血藤以活血通络; 当归既补血 又 活血 ; 予熟 地、 白芍、 山英肉、 沙参、 当归 , 一 是因于络脉癖阻 , 肌 肤失于阴血之濡润而硬化、 萎缩 , 二是因于 “ 善补阳 者, 必于阴中求阳” 之意, 故予大派滋阴补血之品。 由 于诊治得当, 本病案受到了良好的疗效。 病例 2 的主 要病机在于阴虚内热、 脉络疲阻 , 药用天冬、 玉 竹 、 知 母滋阴 , 生地、 玄参清热, 黄茂补肺气, 桑叶润肺 , 丹 参、桃仁、 赤芍、 皂角刺、 泽兰活血通络 , 全方合用 , 共 收滋阴清热补肺、 活血通络之效。
7 参考文献 (1〕 叶玉津 , 尹培达. 系统性硬化病: J〕. 新医学滋刀7 , 3 8 (2) : 137 一 139 . (幻 吴东海 , 王国春. 实用临床风湿病学〔M 〕、 北京: 中国医药科技出 版社 .姗1: 36 5 . ( 3 ) 蒋明, 张奉春. 风湿病诊断与诊断评析( M 〕. 上海: 上海科学技术 出版社 , 2 X( 拜 : 姗一 21 9 . 〔4〕 赖旭峰 , 陈汉章等. 硬皮病的中医药治疗近况 ( J〕. 中国中医药信 息杂志 , 2X() 2 , 9( 2) : 80 一 82 . 〔5〕 郭刚 , 陆春玲 . 硬皮病从络病论一 治( J〕. 新中医 , 2X() 7 , 39 (3) : 7