急乳蛾误治之反思 – 经方派
作者/陈腾飞
病因
中医学之病因多出于推测，有的并不确定为病因。此处仍从旧例述之。
患者两周写了两篇论文，写作时日夜兼程，思虑耗伤心脾，易致阳气上浮。又连着两顿食肉，进食之量倍于平常。随即出现咽部及右侧智齿疼痛。
症状及体征
患者以牙龈疼痛为主，望诊局部微肿，不红。右扁桃体Ⅱ°肿大，可见几处脓点。起初并未在意，一天后出现咽东西疼痛，牙龈疼痛也加重，伴见恶寒、疲乏、心慌、手凉。最高体温为37.5℃。
望其舌质淡暗，舌体偏胖，舌尖部有瘀点，诊双脉数，108次/分，右寸部浮滑，余部沉细。
（体温每升高1℃，脉率增加10次/分，37.5℃的体温，脉率至多在80次/分。故此处单用体温升高来解释脉数、心慌，显然牵强）
辨治经过
患者素体阳气偏弱，此刻见恶寒、神疲欲睡、手凉，脉虽数却不实、不大，牙龈虽痛却不红。证似“少阴之为病，脉微细，但欲寐”，方拟麻黄附子细辛汤合桔梗汤。
如此辨证用方的一个重要原因是，用少阴方治疗咽痛有相关报道；而且导师早年有一则医话，我先后读过两遍，记忆中也是用麻黄附子细辛汤合桔梗汤治愈的；况且最近一次门诊的时候，导师给一位小孩治疗扁桃体肿大使用了大黄附子细辛汤，效果不错，而且对我讲，如果发热可以用麻黄附子细辛汤，不发热用大黄附子细辛汤。
方药及服药后反应
生麻黄10g，制附片12g，细辛6g，桔梗40g，生甘草30g。
诸药未先煎或后下，煎好后一口口服下，约10分钟，即觉周身温暖舒适，齿龈及咽部之疼痛完全消除。此次服用之药量仅四分之一，嘱夜间再服一次，余下晨起服用。
结果，夜间痛醒，继续服药，竟然无效。晨起后右面颊肿大，右侧牙龈也较昨日肿大，右侧扁桃体较前无变化，咽后壁可见一黄豆大出血点，双脉数细如故，舌苔白腻，不欲进食，每顿只喝粥一碗。
第二次辨治处方及服药结果
面颊肿大（右侧面部几乎成了方形），牙龈疼痛有增无减，遂査阅书籍，以参考历代名家对于急乳蛾之论治。最终选用张赞臣先生之经验，予：
连翘6g，山豆根10g，牛蒡子10g，桔梗12g，生甘草6g，黄芩6g，夏枯草10g，浙贝母10g。
中午服用第一煎，午睡前即不觉疼痛，而睡醒肿痛如故。
至医院就诊。是夜，至中日友好医院发热门诊就诊。
血常规示WBC 16.8×109/L，NE# 86.8，LY% 6%。因告知医生服用头孢地尼胶囊无效，实习医生遂予左氧氟沙星静脉点滴，共开了3天的药。当晚输了一瓶左氧氟沙星，口服扑热息痛一片，疼痛明显缓解，夜间安然入睡。但半夜还是痛醒，晨起肿痛如故（原来临时起效的是扑热息痛）。上午去医院输了第二瓶左氧氟沙星。下午还是肿痛如故。
向导师求援
导师诊脉细数，再望其舌，说热毒很盛，遂提笔书方：
银花30g，青连翘60g，牛蒡子15g，赤芍15g，地丁30g，茯苓30g，荆芥10g，防风10g，生大黄10g。
服导师处方的经过
当夜煎药，一剂药竟煎出2000mL,煎药时大黄未后下。因药味较苦，患者服药困难，第一次总共服下200mL。服药后4小时，已是凌晨00：30，仍未大便（考虑药店的大黄质量有问题，因第二剂药大黄后下，服用后也没有丝毫通下作用）。遂令患者取出200mL药汁，兑入芒硝10g，顿服之。药下咽10分钟，即排正常大便一次。夜间又排便一次，第二次服药。晨起排稀便一次。
服导师处方的效果
晨起，颊肿较前消退一半，牙龈疼痛已止，扁桃体恢复正常。双脉缓和。胃口渐开，中午即可正常进食。病势由此顿挫，先买了两剂药，因为煎出的药汁比较多，两剂药总共服用了4天，已近痊愈，惟余阵发齿痛牵引颞部，针刺三次而愈。
误治的反思
脏腑如能语，医师面如土。
初诊处方时，也曾犹豫是否加入大黄或者石膏。而最终只是备了一两生石膏，并没有使用。在服用初诊方之后病势转剧，虽然口头说是误治了，但是内心深处并不太认同。在请导师诊治之前，又找出来导师早年那篇医话读了一遍，逐字逐句读之，深悔自己读书不细，一知半解，用药孟浪误人。下文逐条反思。
咽喉肿痛，因于火热者十居其九，何以断为少阴？
因见肿痛不红，神疲欲睡，口淡不渴，畏寒无热，肢冷，舌淡苔白。且化脓性扁桃体炎多为链球菌感染，此菌毒素可引起心脏损害，因见其心慌，有所疑虑，这种疑虑必须得亲眼见过链球菌毒素引起远隔脏器损害，才能释然。麻黄附子细辛汤，多少有点预防这个的意思。
期间曾至书店，偶然再次翻阅李翰卿之《伤寒论113方》，见其于四逆汤条下，详列适应证及禁忌证，其云：外感初起、麻疹初起，恶寒肢冷，无热不渴，脉沉者禁用，此为火郁于内，或阳气一时为寒邪所遏，非真寒，误用之祸不旋踵。若我不经此乳蛾误治，读李氏之文，必笑其杞人忧天，表证时火郁于内，阳气被遏，谁人不知，怎会误用四逆辈？而我这次是活生生的误用了。
2.疏方之时，心中有所犹豫，故备了生石膏，何不加入一起煎煮？
备生石膏是怕细辛、附子中毒，一旦中毒可以用生石膏或者黄连等解毒，而黄连价格昂贵，所以备了生石膏。此时，只从现代药理角度考虑，附子、细辛久煎之后毒性全失，何不想想，从中医角度来说，附子、细辛之所以有毒，乃因其性热，若寒盛之人服之，又何毒之有？此时不肯将生石膏加入的最深层心理，应该是追求处方之艺术性。
3.既然是误治，那么为何服药10分钟疼痛全止，周身舒适？
这个问题我思考过很久，起初认为疗效缘于细辛良好的止痛作用，然而进一步又想到，为何夜间第二次服用同样的药物，怎么没有止痛效果呢？可见，用细辛的止痛作用来解释，并不合理。
想起刘完素《素问玄机原病式》一书，常言及热药之误，其中有云：服热药而病势得减者，乃辛热走窜，暂开气机，郁热得泻，误以为服药见效守方再进，热邪得热药之助，病势更甚，至死不悟。服药10分钟能迅速见效，应该是这个原因了。
朱丹溪在《局方发挥》中论述止疝气疼痛之法，他说单用温热之品疗效不佳，盖疝气暴痛虽因寒客，而寒郁之内多兼火热、湿热，用乌头配伍栀子，一开寒闭，一宣郁热，止痛之效方佳。再想想张仲景的大黄附子细辛汤，治疗脉沉、身热、胁下偏痛，亦是寒热相伍，辛热开泄气机，苦寒清其郁热，二者配伍，止痛之力更强。
经此一事，于“火郁发之”“诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火”的体会更加深刻。因思之，日后再治火郁之证，除栀子、石膏、银花、连翘之类轻清宣透除热之品，还可配伍上辛温药物少许。如京城温病大家张菊人所说：大抵石膏用一两，麻黄用一分即可（张氏的说法代表了一大批温病学家的看法，我不经此事，绝想不明白，麻黄用一分有什么用）。
如再治急乳蛾初期火郁于内，仍可用麻黄、附子、细辛，只不过配伍上大黄、石膏、地丁之类，而麻黄用1g，细辛用1g，附子用1g，效果也许更加明显（一定是先要取决于临床验证的）。想到此处，真有必要再研究一下张仲景、祝味菊等在热病中用热药的配伍方法。
4.导师那则医话到底是怎么使用麻黄附子细辛汤的？
医话中的患者也是扁桃体Ⅱ°肿大，可见脓点。
但患者是起病就用麻黄附子细辛汤吗？不是！
那么，该患者就是单纯用麻黄附子细辛汤合桔梗汤治愈的吗？更不是！
只是当时就没有仔细读，或者时间冲淡了记忆，只记住了其中一部分。
该患者是先在急诊输液（头孢呋辛），输液期间出现了寒战，又用过几次解热镇痛药，服药后只能出汗少许，体温略降。经过了抗生素治疗和几次“误汗”（从中医角度看，退热西药属误汗），正气受损，阳气不那么充沛，欲外达而不能（所以见寒战）。在这种38.5℃发热不退，病人表现为严重恶寒的情况下，导师使用了麻黄附子细辛汤，更重要的是导师在方中加了生石膏30g。
病人服药后的反应呢？汗出热退，周身舒适，但咽部疼痛明显加重。由此可知，这里的麻黄附子细辛汤只是改善了“周身违和”这么一个整体状态，对于“乳蛾”这么一个局部的“痈脓”（热盛则肉腐，肉腐则成脓）并没有治疗作用，而且，即使在配伍了桔梗、生甘草、生石膏这些寒凉利咽药物的情况下，仍然加剧了局部的疼痛。导师接着予小柴胡汤加生石膏2剂，病人服后诸症遂愈。
通过这则医话，临证时应该去思考这些问题：哪些药物是调整全身状态的，哪些药物是针对病灶去的。有的时候，我们只用了针对全身的药物，并未加针对病灶的特效药物，结果整体状态调治好之后，局部病也好了；还有一些时候，我们只用了针对局部病灶的药物，并没有去关注或处理全身的状态，结果，随着局部症状的消除，全身状态也随之好转了。前一种情况，在中医学里很受推崇，后一种情况，在西药治疗中更多一些。
能够主动去追求这两种境界者，以后可以成为良工；能够准确地达到这种效果，就已经是良工了。在临床中，更多的医者是将两者结合起来的，这样也更符合临床实际，更能在保证安全的前提下提高疗效。
据我的粗浅临床体会，有一部分属于局部病灶，但进行了许多不恰当的治疗，损伤了人体正常的气血阴阳，进而出现周身违和的一系列症状，这时先针对整体去用药，能取得满意的疗效。
能不能有一个标准，何时针对整体去用药，何时针对局部去用药，何时二者并用，以便于我们临床更好地把握呢？
有。那就是《内经》所说的“甚则独行，间则并行”。“甚”是指病情很重，不及时治疗会危及生命，在这种情况下去“独行”，像《伤寒论·少阴篇》“三急下”，像29～30条先用甘草干姜汤回阳。除了这种情况以外，都以“并行”为宜。我们门诊遇到的患者，十之八九都应该选择“并行”。
5.对导师处方有何感悟
导师的处方即“并行”之义，“并行”并不意味着药味多，“并行”也应该是少而精的，让方中的每个药物都代表治疗的一个方向。导师的处方，至少包含了汗、清、下三法。
荆芥、防风开表郁，属于汗法范畴；银花、连翘、地丁，属于清法范畴；生大黄属于下法范畴。茯苓是针对苔白腻而去，局部出现了化脓是“毒”的层面了,这就不仅是在气分，已经由气分波及血分，针对这一层病机用赤芍凉血解毒。牛蒡子是去利咽喉。
全方算是以银翘散为底的，有方、有法、有度，药物的用量也是有主有次，我很是钦佩。所以，当时拿到处方的感觉是，这张方子应该一剂知二剂已。
6.我在第二次辨治时既已意识到治疗失误，转用寒凉何故无效？
主要是因为盲目套用张赞臣先生之方，却无张先生的精准辨证，况且中药之效力较张赞臣先生的年代也是有下降的，再用小剂量疗效肯定会有折扣。所以患者服药后出现了疼痛缓解，但一觉醒来疼痛如故。
我觉得还有更重要的一层原因，是没有提炼好主诉，虽然从查体上来看，扁桃体化脓肿大比较要紧，但患者最痛苦的是牙龈的疼痛，我用药只顾着针对少阴经去了，没有去兼顾阳明经。对于齿龈之疼痛，大可使用桃核承气汤以清泻阳明（在去医院就诊前一刻，已经意识到了这一失误，打算用此方了，但是患者已经不再信任。所备的芒硝10g，也是在这个时候买的）。
7.对于体温、心率、热毒关系的思考
从西医生理学角度来看，单用37.5℃的体温是无法解释108～110次/分的心率的。而化脓性扁桃体炎链球菌为主要致病菌，可以引起心、肾等器官的损害。我因为没有见到过链球菌感染导致心脏损害的病人，不知道会有哪些临床表现，以为病人自觉有心慌，体温不高而脉率很快，就担心是否出现了心脏的损害。
从中医学角度来讲，我们判断热毒盛否，从来不根据体温，因为以前没有体温计，现在有了体温计，我们应该很好地借用，但对于体温值与中医“热邪”“热毒”的关系，我还没有很好地把握。
中医是根据舌、脉、症来判定的。
症见肿、痛、脓，阳证的可能性十居其七，阴证的可能性十居其三；而该患者刚刚起病，非久病屡治不愈，故可断定阳热证无疑。
对于脉数，十之六主热，十之二主阴阳脱竭，十之二主其他，如紧张、奔跑等生理性的阳气变动。该患者之脉数，首先可以排除阳气之变动，因为连续两天多次数心率，都是108～110bpm。而阴阳脱竭的数脉，多是浮大无根的（如果临床遇到过，就很容易鉴别了），这都是久病重病之危症状态才能见到，在门诊是不可能遇到的（这种状态下，若没有先进的支持治疗，很容易就死掉了，哪里有机会来门诊就诊）。该患者起病才三天，每日虽然只喝3碗粥，但仍可正常生活，只是疼痛有些影响生活质量而已。使用这种最笨的排除法，也可以知道数脉此处是主热啊！