肖相如：麻黄汤的解析运用
麻黄汤原文
太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。（35）
处方
麻黄三两（去节）
桂枝二两（去皮）
甘草一两（炙）
杏仁七十个（去皮尖）
上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合。覆取微似汗，不须啜粥。余如桂枝法将息。
太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。（1）
太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。（3）
太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。（36）
应该注意的问题
一、先煮麻黄，去上沫。这告诉我们，麻黄不需后下。
二、伤寒八症：又称“麻黄八症”，即头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗、喘。这八个症状是综合上面三条原文而来的。
三、恶风：伤寒言“恶风”，可见恶风与恶寒并无本质区别。
四、麻黄汤证可以出现便秘。
原文第36条为太阳与阳明合病。从合病而言，当具备太阳、阳明两经的证候。
从宜麻黄汤治疗来看，当以太阳的表现为主，而阳明的表现可以有“不大便”，因为强调了“不可下”。如果没有“不大便”，医生是不会想到用下法的。
“不大便”源于寒邪束表，肺气郁闭，由于肺气郁闭而导致的腑气不通，肺与大肠相表里故也。
这就提示我们，并不是所有的“不大便”都应用下法，一定要仔细分析病机，除本条外，还有（56）、（230）等，均有“不大便”，也都是“不可下”的例子。
麻黄汤的用法
麻黄汤具有发汗解表，宣肺平喘，利水消肿等功能，是解表的主方。凡属寒邪束表，寒邪袭肺，寒凝不通之证，皆可运用。不仅应用范围广泛，而且只要运用准确，效如鼓桴。
然而，许多医生囿于麻黄汤发汗太猛，外感病热多寒少等观念，临证每遇伤寒表实证而不敢用麻黄汤，严重影响疗效，误治时时发生。
所以，大家首先要建立的概念是，《伤寒论》的太阳病篇占了将近二分之一的篇幅，而太阳病就是表证，麻黄汤就是解表的主方！
如果能正确地运用麻黄汤和桂枝汤，表证就可以及时被治愈，就不会有转变。不敢用麻黄汤，就不可能治好表证，就没有学会《伤寒论》！
一、解表
用于伤寒表实证，表现有恶寒发热，头身疼痛，无汗而喘，舌苔薄白，脉浮紧。
其特征是发热恶寒无汗。《内经》有“体若燔炭，汗出乃散”。如感冒、流感等辨证为寒邪束表者用之，其效如神。
二、平喘
用于寒邪束肺证，表现有咳嗽，气喘，胸满或闷，痰白而稀，或流清鼻涕，或流泪，或呕，舌淡，苔薄白，脉浮紧。
麻黄是平喘的要药。若兼有寒饮犯肺，咳喘而痰多清稀，则配温肺化饮之品，如姜、辛、夏、味等，小青龙汤是其例；若是肺热壅盛致喘，而见高热汗出，喘促鼻扇等，则配辛寒清热之石膏，麻杏石甘汤是其例。
三、利水
用于表证水肿，其病机为寒邪束表，肺失宣降，津液不得宣发于肌表而为汗，又不得通调水道而为尿，溢于肌肤而为肿。
(1) 表证水肿的特征：水肿兼表证；头面肿为主或头面肿为先。
(2) 常见疾病：急性肾炎水肿，慢性肾炎急性发作的水肿等。
(3) 配伍：麻黄汤合五皮饮加怀牛膝，车前子等。
若寒邪化热或兼里热，而见口干、舌红、咽痛等，则用麻杏石甘汤合五皮饮；若兼湿热，而见皮肤疮毒，则可用麻黄连翘赤小豆汤加益母草，车前草，白花蛇舌草，白茅根等。
总之，治疗表证水肿麻黄是主药，麻黄汤治疗水肿既可叫解表利水，又可叫宣肺利水，《内经》中称为“开鬼门”，也有人将此形象地称为“提壶揭盖”。
用麻黄以后，病人可出汗，也可不出汗，但尿量肯定增加，随之水肿消退。
麻黄常规用量一般不会有不良反应，只是对于本身有快速性心律失常的病人应注意，因为麻黄可加快心律，这时可将麻黄换成浮萍，浮萍用量是30克。
(4) 运用的三个标准总结如下：
一是水肿有表证者；
二是水肿有肺经病变者，如咳喘胸闷等；
三是水肿病程短者，1个月以内的水肿都应考虑用解表利水法。
四、止利
用于伤寒表实兼有下利者。
32条便是其例。“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之”。
其病机是寒邪束肺，腠理闭塞，肺气不得宣发津液于肌表而为汗，又不得下输膀胱而为尿，故下注大肠则为下利。
《素问·经脉别论》有：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散津，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，揆度以为常也”。
发汗止利法其实质在于调整人体津液的输布状态，与利小便以实大便机理相同。
五、排毒
主要用于慢性肾功能衰竭尿毒症时，通过发汗促进尿毒症毒素从汗腺排泄。
尿毒症时，肾脏排泄代谢废物的功能丧失，调节酸碱、水电平衡的功能衰退，将更多的依赖于呼吸和汗腺的排泄和调节功能。
所以有人认为皮肤为人体的第二肾脏。用麻黄汤可以促进发汗排毒，同时可宣畅肺气，使呼吸调节功能得以改善，有利于减轻尿毒症的病情。
比较稳妥的方法是用麻黄汤做汽浴、药浴。
六、治寒邪凝滞之证
凡是具有寒邪凝滞病机的病证，都可考虑使用麻黄汤。如曾有用麻黄汤治疗难产、呃逆、痛经、寒痹等的验案。
验案一则
20世纪80年代，我湖北工作期间，一同事的小孩患感冒，在小儿科请著名的老大夫治疗一周不愈，请我诊治。
患儿有明显的发热恶寒无汗，鼻塞声重，舌淡苔白，这是典型的太阳伤寒，完全能治好的，为什么久治不愈呢？
我看了此前服的方药，主要是银翘散的加减方，我就开了麻黄汤，半剂，一服汗出痊愈。
这就是会用麻黄汤的好处，这就是学习《伤寒论》的好处。