Ilizarov 技术：创伤后膝关节屈曲畸形和马蹄足畸形
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本文摘自《骨折手术操作与技巧（第2版）》王满宜 主编
患者，男，33岁。1年前车祸致伤。胫骨平台骨折（左Schatzker IV），下肢大面积烧伤。因在当地医院抢救生命，延误了对骨折的治疗。因膝关节屈曲畸形1年入院。查体：患者可住双拐行走。左下肢遍布植皮后瘢痕，膝关节屈曲、内翻畸形。关节活动度5°，马蹄足畸形32°。影像学检查：膝关节前后位片显示股胫角为内翻20°，膝关节屈曲畸形43°（图 83-1、图 83-2）。马蹄足畸形为32°。（图 83-3）。CT显示胫骨平台塌陷，膝关节脱位（图 83-4、图83-5）。诊断为：胫骨平台陈旧骨折脱位（左），膝关节屈曲僵硬畸形，马蹄足畸形，左下肢植皮术后（图 83-6）。
手术指征的选择
严重的膝关节屈曲畸形使患者丧失劳动生活能力。Ilizarov 提出的张力应力法则指出对于活体组织的持续有控制牵拉所产生的应力可以刺激细胞分裂和组织再生。通过刺激患者自身组织的生长能力，来逐渐地纠正畸形。既往有作者报告采用环形外架对畸形进行逐渐纠正，效果较好。但其患者主要是儿童或青少年，病因多数是脑瘫、脊髓灰质炎等神经麻痹性疾病或者多发翼状胬肉综合征、先天性多发关节弯曲或骶骨发育不全等遗传疾病，膝关节的骨性结构是完整的。而本例由于创伤或烧伤引起的膝关节陈旧骨折脱位导致的膝关节屈曲畸形，膝关节的骨性结构已经破坏，往往合并冠状面的对线不良，还伴有马蹄足畸形，软组织条件较差。因此需要利用外固定架矫正膝关节屈曲畸形后，将其膝关节融合在伸直位，同时进行马蹄足畸形的矫正。
术前计划与手术技巧
Ilizarov 环形外固定架具有微创、固定装置占位小、可以三维固定矫正畸形的特点。纠正膝关节屈曲畸形后，还可以矫正膝关节冠状面对线不良，矫正马蹄足畸形，还可以通过截骨延长来矫正下肢不等长。针对不同的畸形患者，可以通过不同的零部件组合出与之相对应的构型。本组患者采用的伊氏架就采用了大腿、小腿、足三个节段，通过两组带铰链的螺纹杆连接，来同时解决膝关节屈曲畸形和马蹄足畸形。
手术方法：采用椎管内麻醉或者坐骨神经、股神经阻滞麻醉。患者仰卧位。股骨采用1个整环和1个2/3环，2/3环置于股骨远端用于干骺端的固定。每个环用2枚直径5.5mm的半针从前侧和外侧固定股骨。穿针经过股骨的安全通道，避免损伤位于股骨内下方的股动静脉。小腿采用1个整环和1个2/3环。每个圆环用2枚直径为2.0mm的克氏针穿过胫骨交叉固定。采用2个带单平面的铰链的螺纹杆连接胫骨和股骨外架，铰链的轴心同股骨髁的膝关节旋转中心（股骨后侧皮质与股骨髁前后径最大部位连线的交点）相一致。后方安装1根或2根牵开作用的螺纹杆。对于合并马蹄足畸形的患者，把一个椭圆形环放置在足周，用2枚2.0mm克氏针穿过跟骨交叉固定。前足在跖骨远端用1枚克氏针自第1跖骨穿向第5跖骨，穿过尽可能多的骨皮质。踝关节采用3根铰链螺纹杆连接小腿双环和足环，前方1枚，后方2枚（图 83-7）。
术后治疗及并发症
术后教会患者外架的调整和针道的护理。第2天开始畸形的矫正。先调节两侧铰链关节的螺纹杆，牵开膝关节关节间隙5mm，避免矫正过程中对膝关节关节软骨产生过大的压力。再调节膝后方牵开的螺纹杆，缓慢地矫正屈曲畸形。如果计划在膝关节囊每天牵开1mm，则后方的牵开杆则需牵开2 ~ 4mm。需要每天旋转螺母2～4圈，4次/天。若患者感觉疼痛时可暂停2～4天或降低牵开速度（图 83-8、图 83-9）。对于存在冠状面对线不良的患者，在膝关节恢复伸直位后，通过调节内外侧螺纹杆上的螺母调节膝关节的内翻或外翻。对于膝关节冠状面上对位不良需要胫骨相对于股骨平移的患者，可加装一对侧向移位的连杆进行校正（图 83-10～图 83-12）。对踝关节马蹄足畸形也同时进行矫正。
在膝关节恢复伸直位后行膝关节融合术。采用在膝关节前内侧和前外侧小切口，用直径4.8mm粗钻头将关节软骨磨除后，调节伊氏架对股胫关节进行加压达到融合的目的（图 83-13、图 83-14）。
讨论和思考
膝关节的运动不仅仅是屈伸活动，还存在内收与外展和围绕肢体长轴进行的旋转，在膝关节屈曲时，运动轴心在不断变化。Dennis 描述了在正常的膝关节屈曲活动轴心的运动轨迹像一个J形，股骨内髁在胫骨的平移平均为2mm，股骨外髁相对胫骨的平移为21mm。这种股骨外髁相对于股骨内髁的旋转活动也被称为扣锁机制（screw home），在膝关节伸直时胫骨相对于股骨的外旋，在膝关节屈曲时，胫骨相对于股骨内旋。因此，如果希望外固定架的铰链轴心完全与膝关节的运动轴心相一致是非常困难的。
对于这例创伤后FCK，膝关节的骨性结构已经破坏且软组织条件较差的患者，治疗目的是矫正畸形后融合在伸直位。因此采用非限制性的外架构，型，利用膝关节天然的运动轴作为铰链，避免了调整运动轴的烦琐操作。本组所有融合的患者对治疗效果表示满意。对于骨性结构损伤较轻软组织条件较好的患者，采用带铰链的限制型外架，保留患者膝关节的活动范围，避免膝关节脱位。因为在矫正过程中，膝关节往往是处于一种轻度脱位或关节间隙前开的状态，这样才能避免对关节软骨应力过大而产生骨折。但是又不能过度牵开，因为这样会造成膝关节关节囊和前后十字韧带等约束结构的松弛，会导致一个有活动度但却不稳定的膝关节。因此如果试图保留膝关节活动度，则应采用带两侧铰链的限制型外架。
（杨胜松）
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第一章 上肢手术
第一节 腕关节手术
病例1 桡骨远端骨折
病例2 超关节外固定架固定术治疗桡骨远端不稳定骨折
病例3 尺、桡骨远端不稳定骨折切开复位、钢板螺钉内固定术
病例4 改良的Sauve-Kapandji手术治疗下尺桡关节陈旧性脱位
病例5 尺骨短缩截骨治疗桡骨远端骨折后尺腕撞击
病例6 桡骨远段骨折合并迟发下尺桡半脱位-带运动轴的跨腕关节外固定架
病例7 切线位透视在桡骨远端骨折内固定术中的应用
病例8 应用扩展的桡侧腕屈肌入路治疗复杂的桡骨远端骨折
病例9 桡骨远端骨折的手术技巧
第二节 桡尺骨手术
病例10 前臂骨折
病例11 尺桡骨多段骨折
病例12 桡骨骨折不愈合
病例13 桡骨开放骨折
病例14 桡骨骨折
病例15 下尺桡脱位合并桡骨头脱位——Criss-cross损伤
病例16 一例治疗失败的成人孟氏骨折引发的思考
第三节 肘关节手术
病例17 肱骨髁间骨折切开复位内固定术
病例18 肱骨髁间骨折不愈合的手术治疗
病例19 累及前方软骨面的肱骨外髁骨折
病例20 肘内翻畸形截骨矫正
病例21 肘关节三联征
病例22 人工全肘关节置换治疗肱骨髁间骨折不愈合
病例23 Essex-Lopresti损伤
病例24 肘关节松解
病例25 肘关节陈旧脱位
病例26 尺骨冠状突骨折
病例27 侧方外固定架治疗肱骨髁上12-B2.2 骨折
病例28 冠状突重建治疗冠状突缺损的肘关节陈旧脱位
病例29 经鹰嘴向前肘脱位
病例30 真皮间隔式关节成形术治疗关节面严重破坏的肘关节僵硬
病例31 肘关节陈旧脱位
病例32 肱骨小头骨折
第四节 肱骨干手术
病例33 肱骨干骨折带锁髓内针内固定
病例34 肱骨干骨折不愈合
病例35 肱骨干前入路MIPO内固定手术
病例36 重视肱骨干骨折术后不愈合再次手术前的旋转畸形
病例37 肱骨前外侧入路MIPO固定手术
第五节 肩关节手术
病例38 肩关节后脱位的延误诊断
病例39 肩胛盂骨折
病例40 经肩外侧三角肌小切口治疗肱骨近端骨折
病例41 肱骨近端骨折脱位
病例42 肩胛颈解剖颈骨折
病例43 肩胛盂骨折
病例44 肩胛骨骨折
病例45 闭合复位外固定架治疗锁骨骨折
第二章 骨盆髋臼手术
第一节 骨盆手术
病例46 C2型骨盆骨折
病例47 C2型开放性骨盆骨折
病例48 骨盆骨折合并股骨颈骨折的治疗经验
病例49 计算机导航经皮螺钉内固定S2治疗骶髂关节脱位
病例50 计算机导航系统辅助螺钉固定骶髂关节
病例51 骨盆骨折病例
病例52 骨盆骨折
第二节 髋臼手术
病例53 髋臼后壁骨折植骨后内固定
病例54 切开复位钢板螺丝钉固定髋臼后壁骨折
病例55 髋臼骨折
病例56 开放性髋关节前脱位
病例57 髋臼骨折异位骨化
病例58 髋臼骨折合并股骨头骨折
病例59 髋臼骨折
病例60 技巧3D技术治疗陈旧髋臼骨折
第三章 下肢手术
第一节 股骨近端手术
病例61 应用DHS固定股骨颈骨折
病例62 股骨颈骨折的内固定治疗
病例63 DHS加空心钉治疗特殊类型的股骨颈骨折
病例64 光电导航系统辅助股骨颈空心钉内固定
病例65 股骨近端骨折
病例66 髋关节感染
病例67 开放植骨治疗股骨粗隆下感染性骨折不愈合
病例68 Pauwel Ⅲ型股骨颈骨折的治疗
病例69 股骨颈骨折不愈合——前方S-P入路切开复位钢板空心钉内固定治疗
第二节 股骨干手术
病例70 股骨干骨折髓内针内固定失效
病例71 闭合复位LISS内固定术治疗股骨髁上骨折
病例72 外固定架结合交锁髓内针治疗股骨不等长
病例73 股骨干骨折术后短缩畸形愈合
病例74 股骨干骨折术后感染
病例75 外固定架辅助髓内钉技术矫正维生素D抵抗性佝偻病导致的股骨畸形
病例76 应用单边重建外架骨运输并保留原钢板治疗股骨骨缺损
第三节 膝关节手术
病例77 股骨髁上骨折不愈合的锁定钢板内固定治疗
病例78 LISS失效后髓内针固定股骨远端骨折
病例79 Cable-pin固定髌骨骨折
病例80 胫骨平台骨折
病例81 胫骨平台骨折畸形愈合
病例82 胫骨平台骨折后外侧固定
病例83 Ilizarov技术治疗创伤后膝关节屈曲畸形和马蹄足畸形
病例84 胫骨平台骨折
病例85 胫骨平台骨折
病例86 胫骨平台骨折
病例87 胫骨平台骨折合并胭动脉损伤患者的诊治
病例88 复杂胫骨平台的治疗
病例89 髌骨骨折术后感染处理
病例90 股骨髁上骨折
病例91 三踝骨折
病例92 股骨髁骨折Hoffa骨折翻修术
第四节 胫腓骨手术
病例93 胫骨远端骨折
病例94 胫骨骨折多次手术
病例95 胫骨近段骨缺损和软组织缺损
病例96 后外侧入路治疗踝关节骨折
病例97 胫骨清创、外固定架固定术后出现血管危象
病例98 微创理念下的胫骨远端骨折切开复位锁定钢板内固定术
病例99 严重粉碎的Pilon骨折的治疗
病例100 分期手术治疗Pilon骨折
第五节 足踝部手术
病例101 切开复位内固定三踝骨折
病例102 不稳定的踝关节骨折脱位
病例103 踝关节骨折脱位
病例104 不合并踝关节骨折的下胫腓分离
病例105 人工踝关节置换术
病例106 跟骨骨折
病例107 跟骨骨折克氏针穿针固定
病例108 跟骨骨折
病例109 开放性跟骨骨折
病例110 跟骨畸形愈合截骨矫形
病例111 特殊类型的距骨骨折
病例112 距骨体骨折
病例113 足舟骰骨骨折
病例114 足舟骨骨折
病例115 Chopart损伤
病例116 外固定架闭合纠正马蹄足畸形
病例117 Chopart关节损伤的治疗
病例118 陈旧踝关节半脱位合并同侧内翻畸形的陈旧胫骨干骨折
病例119 踝关节骨折的手术技巧
病例120 踝关节开放骨折脱位
病例121 漂浮体位切开复位内固定三踝骨折
病例122 后踝骨折复位观察法
病例123 经腓骨踝关节融合
病例124 Hawkins面型距骨颈骨折——闭合复位后手术治疗
病例125 SandersⅢ型陈旧跟骨骨折的治疗
病例126 外置解剖型跟骨锁定钢板治疗跟骨骨折
病例127 跟骨骨折畸形愈合
病例128 夏科关节病（1）
病例129 夏科关节病（2）
第四章 关节镜手术
第一节 肩关节手术
病例130 人工肩关节置换术治疗肱骨近端骨折
病例131 复发性肩关节脱位
病例132 肩袖损伤
病例133 二部分外科颈骨折型肱骨近端骨折
病例134 四部分外展嵌插型肱骨近端骨折
病例135 复发性肩关节前脱位（1）
病例136 复发性肩关节前脱位（2）
第二节 膝关节手术
病例137 ACL合并半月板损伤
病例138 关节镜下重建前交叉韧带和内侧副韧带
病例139 ACL损伤
病例140 剥脱性骨软骨炎
第三节 足踝部手术
病例141 踝关节
病例142 距骨骨软骨损伤
病例143 踝关节不稳定
第四节 髋关节手术
病例144 髋臼边缘骨折关节镜取出骨块
病例145 股骨髋臼撞击症