赔款数十万！医生一定要注意这些病历书写…

近日，医法汇披露了一起医疗纠纷，发人深省。

据悉，某县医院一副主任医师李某，在科室主治医师董某不在场的情况下，冒用其名义为患者进行了手术等治疗，还代董某在病历上签名。

由于术后效果不佳，患者于手术当晚死亡。患者家属遂向卫生主管部门投诉，县卫生局经调查后认定该院出具了虚假医疗文书，对其采取了警告、责令整改、罚款6000元的行政处罚。

患者家属还将县医院起诉至法院，索赔79万余元。法院经审理后判决，县医院赔偿患者家属各项损失共计35万余元。

因病历不规范而遭索赔的案件并不鲜见，掌上卫监近日披露了两起与病历有关的医疗纠纷。

病历瑕疵，被判赔41万元

一6月龄女婴在某三甲医院被诊断为“先天性心脏病，法鲁氏四联症，房间隔缺损”，经历两次手术后死亡。

病历记录中缺少赔偿患儿签字的书面告知文书、《尸检同意书》无赔偿患儿签字等问题，导致医院对女婴死因举证不明。

因此，医院被判赔偿患儿家属所主张的各项损失，共计近41万元。

未规范修改病历

被吊销执照

一产妇方某顺利生产后因出血较多，给予补液、缩宫治疗。

原本医嘱输血400ml，后产妇出血增多，上级医师医嘱输血800ml。

值班医师竟直接在备血单和输血单上将400ml涂改成800ml。

次日，产妇死于出血性休克。

产妇家属认为医院对产后出血的诊断和处理不及时，输血单有涂改，实际输血量不足导致出血性休克死亡。

最终，值班医师被开除党籍、吊销医师执照、调离当事医院，与此相关的14名医务人员也被处分。

病历是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、等资料的综合，是医疗活动的记录，也是临床实践工作的总结，更是医疗纠纷判别的重要依据。

病历资料中小到签名，大到资料单，无一不需引起医务人员重视，医务人员要端正态度，认真、仔细的做好病历记录，务必要符合以下规范：

病历记录要真实

医疗机构及其医务人员不能采用刮、粘、涂、贴等方法修改病历。

病历记录要完整

病史：按照时间顺序、病情变化经过及诊治情况记录，要详细、周全。

病程记录：需涵盖患者病情变化、发生情况、发生时间、处理措施及处置效果。

病历文件齐全：影像报告、化验单、检查报告单等资料文件务必及时纳入病历记录。

病历记录要及时

医师应在规定的时间内完成病历记录内容的书写。

首次病程记录必须在入院8小时内完成；

大病史必须在入院24小时内完成；

危重病情告知必须即刻完成；

手术及麻醉告知签字必须在术前完成；

术后首次病程记录必须在术后即刻完成；

手术记录必须在术后24小时内完成；

抢救记录必须在抢救结束6小时内据实补记并注明补记时间。

此外，关于患者的日常病程记录，《病历书写基本规范》也明确指出：

对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

Editor

作者

好医生-张梓傲

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来源

掌上卫监、医法汇、中国政府网等

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