骨科最常使用的镇痛药物，安全用药说明手册！
疼痛，是骨科医生面临的常见临床问题。如果不在初始阶段对疼痛进行有效控制，持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构。
根据疼痛据持续的时间和性质，可分为急性疼痛（新近产生并可能短期存在即3个月以内的）和慢性疼痛（持续3个月以上）。手术后疼痛是手术后即刻发生的急性疼痛，包括躯体痛和内脏痛，通常持续不超过3-7天。
近年来，随着生活水平的改善和对疼痛认识的提高，人们对镇痛的需求也日益增加。因此，在明确病因、积极治疗原发骨科疾病的基础上，尽早镇痛是医生亟待解决的问题。今天就为大家详解骨科镇痛药的区别及对骨折愈合的影响，值得大家学习参考！
一、镇痛药的区别
常用镇痛药有对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药（NSAIDs）、阿片类镇痛药、钙通道调节剂、局部麻醉药、α2肾上腺素受体激动药、NMDA受体拮抗剂等，其中NSAIDs根据对COX作用的选择性，可分为非选择性NSAIDs与选择性COX-2抑制剂。
(一) 对乙酰氨基酚
注意事项：
①有解热、镇痛作用，在外周组织对COX-1、COX-2几乎无作用，可能与其无外周抗炎作用有关。单独可用于轻、中度疼痛，可与NSAIDs、曲马多、阿片类镇痛药联用，发挥镇痛相加或协同效应。
②与NSAIDs相比，不刺激胃黏膜、不影响血小板功能，对尿酸水平无明显影响。对乙酰氨基酚有剂量封顶作用。
(二)非选择性NSAIDs
药物：布洛芬、双氯芬酸、氟比洛芬酯、酮咯酸、美洛昔康、氯诺昔康等。
注意事项：
①对持续性疼痛的镇痛效果优于对乙酰氨基酚。可同时抑制COX-1和COX-2；有“封顶”效应，不可超量给药；胃肠道、肾等不良反应较大；可抑制血小板聚集，使出血时间延长；不推荐两种NSAIDs联用。
②氟比洛芬酯与第三代喹诺酮类抗菌药如氟哌酸、洛美沙星和依诺沙星等合用，能增强抗菌药抑制γ-氨基丁酸释放的作用，可能引起抽搐。酮咯酸禁与吗啡、哌替啶、异丙嗪或羟嗪于小容器（如注射器）内混合，可引起酮咯酸析出。
(三)选择性COX-2抑制剂
药物：塞来昔布、尼美舒利、帕瑞昔布等。
注意事项：
①对持续性疼痛的镇痛效果优于对乙酰氨基酚。可选择性抑制COX-2，对COX-1抑制作用无或较少。
②有“封顶”效应，不可超量给药；不推荐两种NSAIDs联用；胃肠道等不良反应轻，对血小板的活性影响较小，但可能致血栓栓塞事件危险增加。
③塞来昔布、帕瑞昔布禁用于对磺胺类药物超敏者。
(四)阿片类镇痛药
强阿片药：吗啡、瑞芬太尼、芬太尼、舒芬太尼、羟考酮、氢吗啡酮、哌替啶等。
弱阿片药：可待因、双氢可待因等。
注意事项：
强阿片药主要用于术后中至重度疼痛。弱阿片药适于轻、中度急性疼痛。常见不良反应为恶心、呕吐等，最严重为呼吸抑制。
曲马多
注意事项：
①曲马多有弱阿片类和非阿片类的性质，其是μ受体弱激动剂，兼镇痛和抗焦虑，可抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取。多用于术后镇痛，与对乙酰氨基酚、NSAIDs合用有协同效应。且在镇痛剂量下可防治术后寒战，更适于术后寒战的疼痛者。
②不良反应有恶心、呕吐、嗜睡、眩晕、口干、出汗等。过量可能出现癫痫样抽搐。
(五)钙通道调节剂
药物：加巴喷丁、普瑞巴林。
注意事项：
①术前口服能减少术后阿片类镇痛药的用量，减轻术后疼痛，但可协同阿片类镇痛药的呼吸抑制作用，增加术后早期呼吸抑制的发生率。用于多模式镇痛，可降低术后阿片类镇痛药的用量和疼痛评分，也可用于神经病理性疼痛。不良反应为剂量依赖的头晕和嗜睡。
②与加巴喷丁相比，普瑞巴林的口服生物利用度较高，药代动力学表现为线性，更易滴定。
(六)局部麻醉药
药物：罗哌卡因、布比卡因、左旋布比卡因等。
注意事项：通过椎管内用药、外周神经组织及局部浸润等用于术后镇痛。
(七)α2肾上腺素受体激动药
药物：右美托咪定。
注意事项：可镇静、镇痛、抗炎、抗交感、抗焦虑和器官保护等。与其他镇静、镇痛药联用，有良好的协同效应，能显著减少后者用量。主要用于全身麻醉或区域阻滞的围手术期辅助镇痛。不良反应为高血压、低血压、心动过缓、口干、窦性停搏等。
(八)NMDA受体拮抗剂
药物：氯胺酮。
注意事项：术前使用对手术后镇痛和预防中枢、外周敏化形成有重要作用，也可减少阿片类镇痛药用量。主要用于各种表浅、短小手术的全身复合麻醉或小儿基础麻醉镇痛。不良反应为致幻、梦魇、梦游等。精神病者不推荐使用。
二、镇痛药对骨折愈合的影响
现有研究表明，非甾体类抗炎药（NSAIDs）、强阿片类镇痛药对骨折愈合可能有抑制作用，弱阿片类镇痛药和局部麻醉药尚未发现对骨折愈合有不利影响。
(一)非甾体类抗炎药（NSAIDs）
①体外试验表明，NSAIDs可能抑制成骨细胞的增殖和分化。有学者认为，NSAIDs可能只影响成骨细胞的分化。目前研究显示，NSAIDs对骨折愈合可能的影响有延缓骨折愈合的时间、降低骨折愈合的强度及增加骨折不愈合率。
②目前NSAIDs对骨折愈合的效应无统一定论。现有的大部分研究结果表明，NSAIDs在一定程度上对骨折者的骨折愈合有抑制作用，因此使用NSAIDs时应注意其可能抑制或延缓自然愈合的过程。
③建议骨折者尽量避免使用NSAIDs，若要使用建议选用对骨折愈合影响可能较小的选择性COX-2抑制剂，用药时间约1周。
(二)阿片类镇痛药
①体外试验表明，吗啡对骨折愈合有明显的抑制作用。临床试验表明，阿片类镇痛药会降低骨密度，影响骨折愈合。
②体外试验及临床试验表明，曲马多对骨折愈合无影响。
③阿片类镇痛药对骨折愈合有不同影响，建议骨折及骨折术后镇痛时尽量使用对骨折愈合无明显影响的弱阿片类镇痛药，如曲马多。
(三)局部麻醉药
体外试验及临床试验表明，局部麻醉药对骨折愈合无影响。
参考文献：
1临床药师术后疼痛管理指引（广东省药学会2019年1月31日）2成人手术后疼痛处理专家共识[J].临床麻醉学杂志，2017,33(9):911-917
3朱依谆等.药理学[M].北京:人民卫生出版社,2016:271-279
4钱之玉.药理学[M].北京:中国医药科技出版社,2009:327-340
5慢性肌肉骨骼疼痛的药物治疗专家共识(2018)[J].中国疼痛医学杂志,2018,24(12):881-886
6中国胸外科围手术期疼痛管理专家共识（2018版）[J].中国胸心血管外科临床杂志,2018,25(11):923-924
7骨科常见疼痛的处理专家建议[J].中华骨科杂志,2008,28(1):78-79
8成年人非阿片类镇痛药围手术期应用专家共识[J].国际麻醉学与复苏杂志,2019,40(1):1-5
9普通外科围手术期疼痛处理专家共识[J].中华普通外科杂志,2015,30(2):166-170
10老年慢性非癌痛药物治疗中国专家共识[J].中国疼痛医学杂志,2016,22(5):321-323
11成人日间手术后镇痛专家共识（2017）[J].临床麻醉学杂志,2017,33(8):812-815
12北京市癌症疼痛管理规范（2017年版）[J].中国疼痛医学杂志,2017,23(12):881-886
13癌症疼痛诊疗上海专家共识(2017年版)[J].中国癌症杂志,2017,27(4):312-317
14神经病理性疼痛诊疗专家共识[J].中国疼痛医学杂志,2013,19(12):705-708
15难治性癌痛专家共识（2017年版）[J].中国肿瘤临床,2017,44(16):787-789
16基于循证医学指导下的骨关节炎治疗建议[J].中华关节外科杂志,2013,7(3):398-399
17王震等.镇痛药对骨折愈合影响的研究进展[J].中华创伤骨科杂志,2017,19(5):457-460
18张成昌等.外踝韧带损伤的诊断与治疗进展[J].实用骨科杂志,2019,25(7):625-627
作者：好医术 来源：好医术