看图识病（165）：急性右侧偏瘫
例2：53岁男性，突然出现步态障碍和右脚下垂。
T2/FLAIR高强度左顶叶孤立的白质病变（A，B，C），呈同心环状病变。在DWI上，病灶显示一个厚的，周围的，不规则的强化边缘（D）。
答案：同心圆性硬化
Balo同心圆硬化(Balos concentric sclerosis，BCS)又称Balo病，是一种少见的中枢神经系统脱髓鞘疾病，以病灶处髓鞘脱失区及髓鞘保留区呈特征性同心圆或洋葱皮样相间排列为特征。
1906年，Marburg首次报道了该病，并以轴突周围硬化性脑脊髓炎命名。
1928年，神经病学家Balo报道了1例以右肢偏瘫及视神经炎为临床表现的23岁男性患者，最后的尸检报告显示同心圆样的脱髓鞘病变，即定义该病为“同心圆样髓鞘周围性脑炎”。
自此之后该病被命名为Balo同心圆硬化。
1流行病学
BCS可发生于任何年龄，但多见于20～50岁青壮年，其中亚洲人发病居多，国外报道男性多于女性，国内报道显示女性稍多于男性3，4，5。
2病因
目前该病病因尚不明确，可能与病毒感染、自身免疫反应等有关。Pohl等研究发现其可能与人类疱疹病毒6型感染后的免疫反应有关。
Ferreira等也报道了1例慢性丙型肝炎及人疱疹病毒6型感染患者罹患BCS。以上报道显示病毒感染及免疫调节剂引起的机体免疫紊乱可能与BCS发病相关。
3病理学特征
尸检病理结果显示，肉眼观察可见大脑有轻度萎缩，大块的病灶表现为正常白质区域与褐黄色区域交替出现，视交叉、脊髓、延髓等处的病灶可呈不规则的非同心圆层状结构。该病典型病灶呈同心圆样排列，由相互平行的同心圆带及中央的“风暴中心”构成，也可呈类圆形、扇形等，脱髓鞘带较髓鞘保留带宽，外侧缘边界不清，内侧缘边界相对清晰，而最外层逐渐转变为正常白质纤维。
立体定向活检通常将病理组织用苏木精-伊红染色(HE染色)，光镜下可见脱髓鞘病变区域及相对正常脑组织区域相间排列，病变区可见大量泡沫细胞，周边相对正常脑组织髓鞘染色呈蓝绿色，中心脱髓鞘区域不着色，炎性细胞浸润，星形胶质细胞反应性增生，HE染色可见泡沫细胞内吞噬蓝绿色的髓鞘碎片。免疫组织化学标记髓鞘碱性蛋白示病变区域和相对正常区域相间排列，神经丝显示髓鞘脱失区域轴索相对保留。BCS病灶区域组织病理学改变提示病变主要累及神经髓鞘，轴索相对保留，具有特征性，是诊断同心圆硬化的金标准。
星形胶质细胞病变也是BCS的重要病理变化。肥大的星形胶质细胞遍布病变区域，其与少突胶质细胞之间的作用遭到破坏，其间的缝隙连接蛋白显著减少，水通道蛋白表达明显下降，但是没有明显的抗水通道蛋白4产生以及相应的补体和免疫球蛋白沉积。
4 发病机制
目前，关于BCS同心圆结构的形成和发展机制尚不明确，临床上普遍认为其损伤因素包括缺氧、微血管损伤、线粒体呼吸链破坏等。Moore等认为脱髓鞘病变通常起始于小静脉，之后向小静脉周围发展，其触发因素尚不清楚，可能是一个由淋巴细胞和细胞因子组成的激活物由中心向外周扩散，而脱髓鞘活性会周期性消退，最终导致同心圆结构出现。
Hardy和Miller研究显示同心圆病变的形成可能是单核细胞及小胶质细胞活化聚集导致病变区域脱髓鞘改变。
Stadelmann等认为炎性脱髓鞘的发生原因是组织缺氧损伤，在急性脱髓鞘病灶边缘，某些少突胶质细胞表达保护蛋白阻滞病灶的进一步扩散，从而形成了同心圆样脱髓鞘病变。
Helmut等认为局部水肿引起的组织压力增高可能是同心圆样脱髓鞘病变形成的原因，该理论认为陈旧性脱髓鞘病灶的血管再生使病灶区域及周围能够获得一定的血液供应，同时陈旧性脱髓鞘病灶胶质细胞增生形成瘢痕使得在水肿引起组织压力增高时，远端正常白质区域受影响较小，从而形成多发同心圆病灶。
5 与多发性硬化的关系
BCS是否是一种独立疾病目前尚无定论。国外研究多认为BCS是多发性硬化 (multiple sclerosis，MS) 的一种变异型。国外学者将MS分为4型，其中MS-Ⅲ型较独特，其病理生理过程涉及炎性细胞浸润，主要为T细胞、内皮细胞损伤，少突胶质细胞凋亡，神经髓鞘脱失，超过1/3患者可出现影像学上的同心圆样改变。
此外，也有报道通过长期随访观察BCS转变为MS的病例，认为BCS是MS的一个变异型。但仍有一部分学者认为BCS可能是不同于MS的一个独立的疾病，因为从起病形式、病程、症状、影像改变及治疗等方面，BCS与MS存在较大差别。
6 临床表现
BCS可急性、亚急性或慢性起病，但以急性和亚急性起病常见，部分病例病前有感染史，少数病例病程进展迅速，死亡率高，预后较差。BCS临床表现复杂多样，可以表现为单一症状或多种不同的症状，其临床表现与病灶大小、数量及累及部位相关。常见的临床症状包括头痛、认知或行为异常、智能减退、偏瘫、共济失调、失语、癫发作等，也可以表现为多发性硬化的局灶体征，如局部无力、感觉异常、复视等，有时也可表现为类似卒中样起病，罕见病例可没有症状。
目前，有研究认为BCS的临床病程分为以下几种类型: (1) 单程自限型; (2) 复发缓解型; (3) 原发进展型。早期的研究显示，BCS的临床病程通常是原发进展型，患者多在数周到数月内死亡;最近的报道显示生存期延长，有自发缓解，或无症状而有影像学病灶的病例增多。这些改善得益于早期诊断、早期治疗。
7 辅助检查
7.1 脑脊液检查
目前认为BCS脑脊液实验室检查无特征性改变，可出现蛋白、有核细胞的轻度增高，多以淋巴细胞为主，少数病例脑脊液寡克隆区带阳性。
7.2 头颅CT检查
头颅CT平扫可见皮质或皮质下低密度病灶，呈多发或单发，无明显占位效应，增强在早期多无明显强化，不能显示同心圆样改变。7.3 磁共振检查
头颅MRI可较准确地反映BCS的病理改变，可观察到同心圆样改变，为首选检查方法，能为临床确诊提供必要的证据。典型的同心圆病灶体积多在3～4 cm，脱髓鞘环在T1加权成像上表现为低信号或等信号，在T2加权成像上表现为高信号，而等信号区域提示髓鞘结构相对保留，呈洋葱头样黑白相间的类圆形病灶，并非所有同心圆带均为完整的圆形，部分病例可见扇形跑道样改变，“煎鸡蛋”样改变相对更为常见，即T2加权序列出现中央为高信号核心而周围为较高信号的双重构造改变。Flair序列能更清楚显示同心圆样病灶改变及病灶大小。
早期病灶可以被强化，但表现各种各样，有的呈均匀同心圆样强化，多数呈不均匀强化，如半环形强化、层状弧形强化等。
急性期，DWI系列病灶为较强的高信号，逐渐恢复正常，提示病变为缺血性改变或炎性过程。有研究显示，随病情进展及治疗后，头颅MRI上的同心圆改变多逐渐消退，持续时间从数周到1年不等。
磁共振波谱分析 (MRS) 可以反映病灶代谢物的浓度变化，有助于BCS的诊断。研究显示急性期BCS病灶区域N-乙酰天门冬氨酸/肌酸(NAA/Cr) 比值下降、胆碱/肌酸 (Cho/Cr) 比值升高、Lac (lactate) 峰出现，并出现异常的脂质Lip峰。随着病程的进展，6～9个月后，NAA峰有所恢复但仍低于正常水平，Cho峰有所下降但仍保持高水平，Lac峰消失，Lip峰仍处于相对高的水平，NAA峰降低提示神经元、轴索丧失或胶质增生，Cho峰的升高提示髓鞘鞘磷脂的分解。弥散张量成像 (DTI) 结果显示，神经轴的损坏及胶质改变不仅能影响组织结构的完整性，而且能损害正常的轴索运输和功能。
8 治疗及预后
目前，急性期应用激素是BCS的一线治疗方案。大多数临床医师推荐疾病早期采用高剂量的皮质激素治疗，多数患者对甲基泼尼松龙 (1 000 mg/d，5～7 d) 治疗反应较好。
喻绪恩和胡纪源报道了18例采用大剂量甲基泼尼松龙冲击治疗的BCS患者，随访期间复发较少，疗效较好。
临床上也可以选择血浆置换作为二线治疗方案，也有应用免疫球蛋白及免疫抑制剂治疗的报道。然而，目前仍需要大样本的随机对照试验进一步确定最佳治疗方案。BCS的预后可能比之前预期的结果要好，早期诊断及早期治疗是改善预后的关键。
9 小结
BCS是一种少见的脱髓鞘疾病，其病因及发病机制尚不明确，临床表现复杂，往往被误诊为脑卒中、脑肿瘤、脑脓肿。
头颅核磁可见特征性同心圆样改变，组织病理学检查是BCS诊断的金标准，早期诊断，早期治疗，预后较好。目前仍需要进一步进行神经病理、神经免疫及遗传学的研究，以更好地了解疾病的本质。
文献出处：王路，宋冠杰.Balo同心圆硬化的研究进展J.医疗装备，2019，32(07):193-195.