看图识病（76）：四肢瘫痪和头痛
一名58岁男子，出现进行性四肢瘫痪、头痛、颈部疼痛和锥体症状。
矢状位T2WI（A），矢状位T1WI（B）和对比增强的轴向T1WI（C）显示小脑桥脑角明确定义的多叶病变，引起了延髓和脑桥的占位效应和压迫。在对比度增强的轴向T1WI上，在该病变的前方和右侧看到明显的流动空隙。没有看到脉动伪影。MRA MIP图像（D）显示，通过颈内动脉和Willis环的前部的正常流量相关信号。右侧椎动脉内也可见正常的血流相关信号，继续延续作为基底动脉。在左椎动脉内没有看到与血流相关的信号。
答案：血栓形成的巨大椎动脉瘤
颅内巨大动脉瘤根据形状可分为囊状 (saccular aneurysm) 、梭形 (fusiform aneurysm) 、夹层 (dissecting aneurysm)3种。巨大动脉瘤位于前循环约为2/3 (主要位于颈内动脉海绵窦段、眼动脉, 其次为中动脉) , 位于后循环约为1/3(主要位于基底动脉分叉处、大脑后动脉P1-P2段或小脑上动脉)。
虽然巨大动脉瘤常伴瘤内血栓形成、瘤壁粥样硬化及钙化, 动脉瘤破裂出血仍是病人死亡主要原因。颅内出血、占位效应、一过性或多灶性脑梗死为巨大动脉瘤的主要临床表现, 偶然发现者也并非少数。脑梗死可由载瘤动脉上的穿支动脉受压引起, 也可由瘤内血栓脱落所致。
脑血管造影是巨大动脉瘤确诊的主要手段。通过分析脑血管造影, 可了解以下几个方面:动脉瘤的位置、大小、瘤顶指向、瘤颈宽度以及与载瘤动脉及其分支、穿支的关系;动脉瘤与周围骨性结构的关系, 如与前床突、斜坡等的位置关系;侧支循环及闭塞后的代偿情况, 如前交通动脉、后交通动脉、椎动脉间的血流交通情况等。
数字减影血管造影 (DSA) 显示侧支循环更有效, 可选择性地了解某一血管的血供状况及临时闭塞后的代偿情况。以高剂量造影剂进行血管造影更有利于显示侧支循环, 还可在双侧股动脉插管时辅以目标血管临时闭塞。但DSA所示范围为动脉瘤内有血液流动的中心部分, 如存在瘤内血栓, 则难以体现瘤体全貌。
三维CT脑血管造影 (CTA) 现已成为动脉瘤重要的检查手段。与DSA相比, CTA优越性在于能立体、直观地反映动脉瘤与载瘤动脉及周围骨性结构的关系。另外, CTA还可观察动脉瘤内血栓及瘤壁钙化情况, 为设计手术入路提供更准确的信息。同时, 还降低检查创伤性, 有望成为一种粗筛或普查方法。
磁共振脑血管造影 (MRA) 的优势在于可显示动脉瘤与脑组织的关系及脑组织继发性损害情况。
夹层动脉瘤常常呈梭形, 与真正梭形动脉瘤易混淆, 在影像学上可根据以下几点加以识别: (1) 近端和远端明显狭窄, 呈锥形或梨样改变。(2) 管腔内呈线样缺损、双腔征、造影剂潴留等。(3) 在MRI T1相上可见血管内存在高信号灶, 增强效应明显;另外, 还可显示管腔内血肿, 急性期呈等信号, 慢性期呈高信号。
脑血管造影通常需提供正、侧、斜3个位相图片供术者判别动脉瘤的位置及指向, 以便设计手术方案, 必要时也需提供与手术头位、体位相同角度的位相, 以利术中对比及头位摆放。
颅内巨大动脉瘤因存在瘤内血栓, 从而具有特征性MRI增强征象———靶心征, 即“中心或偏心的增强区被周围不增强区包围”, 整个瘤壁又呈环形增强。